[제1호 서식]

※접수번호
「그린벤처 스타트업 육성사업」 참여신청서
신 청 구 분	□ 창업 도약기 (창업 3년 미만)	□ 창업 성장기 (창업 3년 ~ 10년 이하)
분 야 구 분	□ 그린에너지	□ 그린대기	창 업 아이템명
□ 그린수질	□ 그린생활환경
업 체 명		소 재 지 홈페이지	(본사) : (URL) :
전화		팩스		휴대폰		이메일
대 표 자		업 종 (분류번호)		입주 희망여부	□희망 □ 비희망
설 립 일		자 본 금	백만원	전 년 도 매 출 액	백만원
사 업 자 등록번호		법인 등록번호		종업원수	정규직 ( )명 계약직 ( )명
입주희망 면 적	평	용 도	□ 본사 □ 연구소 □기타( )
벤처기업 인증확인	□ 유 ( . . . ) □ 무	벤처기업 확인대상	□ 벤처캐피탈투자기업	□ 연구개발투자기업
□ 신기술개발기업	□ 벤처평가우수기업
그린벤처 스타트업 육성사업에 지원하고자 본 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 대표자 (인) 경기도경제과학진흥원 귀중 첨부 1. 사업계획서(지정양식), 확약서(지정양식) 1부 2. 사업자등록증(창업기업) / 법인등기부등본(법인) 1부 3. 대표자 신분증 사본 1부 4. 최근 3개년 재무제표(국세청 발행본) 각 1부 5. 개인(신용)정보수집․이용 제공 동의서(지정양식) 1부 6. 국세ㆍ지방세 완납증명서 각 1부 7. 각종 증명서류(특허증, 지원사업 선정 등) 각 1부

사   업   계   획   서

( 기업명 :              )

목    차

1. 주요사업계획

2. 핵심기술개발

가. 개요

나. 기술명세서(개략도면)

다. 기술개발 추진경과 및 계획

3. 마케팅전략

가. 타겟시장

나. 단계별전략

4. 매출목표

5. 재무현황

6. 인력 및 장비보유 현황

가. 주요인력 현황

나. 주요시설․장비보유 현황

7. 대표자 역량

※붙임 : 개인정보 수집ㆍ이용 제공 동의서

1. 주요사업계획(간략히 기술)

사업추진 및 경영능력	* 대표자(실제경영자 포함)의 동업계 종사 경력 및 전문성, 향후 사업계획 및 실현가능성 등 기술(삭제 후 작성요망)
기 술 성	* 국내외 경쟁사 제품과의 기술ㆍ품질ㆍ가격비교, 수상내역, 기술관련 인증 및 지적재산 보유 현황 등 기술(삭제 후 작성요망)
사 업 성	* 아이템의 독창성, 시장규모, 주요 수요처, 동업종 경쟁상황, 경쟁업체 현황 등 기술(삭제 후 작성요망)
성 장 성	* 제품 경쟁력, 영업 전략의 확보 및 미래성장성 등 기술(삭제 후 작성요망) (제품의 특성 및 핵심기술, 기술개발 내용 및 과정, 생산공정도 등)
생 산 추진계획	* 개발완료 및 제품화 시기, 설비도입 및 양산착수, 판매 등의 계획(삭제 후 작성요망)

2. 핵심기술개발

가. 개 요

개 발 (예 정) 품 목 (대표적인 것만 기재)
제 품 의 특 성	용 도
	구조 및 규격
	성 능 (품 질)
	경 쟁 성
	장 래 성
기 타 사 항	수입대체효과, 관련산업에의 파급효과
	제품(기술)을 채택한 동기 및 과정
	기 술 개 발 추 진 현 황
		□ 기 타

나. 기술명세서 / 개략도면

개발(예정)품목

다. 기술개발 추진경과 및 계획

추 진 일 정		추 진 내 용	추 진 방 법
부터	까지

3. 마케팅 전략

가. 타겟시장

구 분	사 업 내 용	타 겟 시 장

나. 단계별 전략

단 계 별	전 략	비 고

4. 매출목표                            (단위 : 백만원)

사 업 구 분	산 출 근 거	계
계

5. 재무현황                             (단위 : 백만원)

구 분	2019년	2020년	2021년 (최근결산기)	증감요인
자산총계
자본총계
부채총계
매 출 액
당기순이익

6. 인력 및 장비보유

가. 주요인력현황

담 당 분 야	직 위	성 명	최 종 학 력	전공분야	비 고 (자격증 소지여부)

나. 주요시설ㆍ장비보유 현황

시설ㆍ장비명	사 양		수 량	구입년도	용 도	비 고
	규 격	중량(㎏)

7. 대표자 역량

최종학력	기 간 (부터 ∼ 까지)		학 교 명		전 공	기 술 자 격 (분야, 등급)	졸업여부
	∼
	∼
주요근무경력	기 간		근 무 처 명		직 위	담 당 업 무
	∼
	∼
	※추가설명
창업경력	기 간			기 업 명	주 요 아 이 템
	∼
	※추가설명
기타사항	공 장 확 보	□자가공장 □공장건축중 □임차공장 □부지확보 □사무실
	연 구 개 발 실	□ 있음 □ 없음
	기 타

[제2호 서식]

개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서

경기도경제과학진흥원 그린벤처 스타트업 육성사업 참여와 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- 경기도경제과학진흥원 내 그린벤처 스타트업 육성사업(이하 본 지원사업) 입주ㆍ운영ㆍ관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

필수항목	성명, 생년월일, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보
선택항목	법인등록번호, 학력, 경력사항, 수상이력 등

□ 보유ㆍ이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 사업참여 종료 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본 지원사업의 운영을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 경기도경제과학진흥원, 한국지역난방공사, 시군

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 경기도경제과학진흥원 그린벤처 스타트업 육성사업 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유ㆍ이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업ㆍ퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

20     년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)

[제3호 서식]

평가기준 및 결과 수락 확약서

(재)경기도경제과학진흥원에서 주관하는 『그린벤처 스타트업 육성사업』에 신청한 본인은 귀 진흥원에 공정한 심사와 객관적인 내부 선정절차에 의한 지원기업 선정평가 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 사업 추진상의 제반 사항에 적극 협조할 것을 확인합니다.

2022.    .    .

기 업 명 :
대표자명 :		(서명)

(재)경기도경제과학진흥원장  귀하