※접수번호
(Post-BI) 경기벤처창업지원센터(센터명기입요망) 입주신청서
업 체 명									소 재 지 홈페이지			(본사) : (URL) :
전화						팩스							휴대폰						이메일
대 표 자									업 종 (분류번호)								주생산품목
설 립 일									자 본 금			백만원					매 출 액			백만원
사 업 자 등록번호									종업원수			명					벤처빌딩 상주인원			명
법인등록 번 호									입주희망 면 적			평					입 주 가능시기
입 주 희망기간	년								창업보육센터 졸업 여부 및 출신기관					□ 졸업 □ 졸업예정 □ 미입주 ( ) 창업보육센터
벤처기업 인증확인	□ 유 ( . . . ) □ 무 ( . . . )										벤처기업 확인대상			□ 벤처캐피탈투자기업 □ 연구개발투자기업 □ 신기술개발기업 □ 벤처평가우수기업
입주조건	□ 보증금 + 월임대료 + 월관리비															용 도	□ 본사 □ 연구소
경기벤처창업지원센터(센터명기입요망)에 입주하고자 본 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 대표자 (인) 경기도경제과학진흥원 귀중 첨부ː 1. 사업계획서(소정양식) 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 (사업자등록 사업장이 다수인 경우 각 1부) 3. 최근 3개년 재무제표 각 1부 4. 법인등기부등본 및 대표자 주민등록등본 각 1부 5. 국세․지방세 완납증명서 각1부 6. 본사 및 사업장 약도 1부 7. 가점항목 제증명서 각1부(타 (광역)시도 이전기업,도내 BI센터 졸업기업) 8. 기타 경기도 주관 창업행사 수상증빙 1부(창업공모전 등)

사   업   계   획   서

( 업체명 :              )

목    차

1. 주요사업계획

2. 핵심기술개발

가. 개요

나. 기술명세서(개략도면)

다. 기술개발 추진경과 및 계획

3. 마케팅전략

가. 타겟시장

나. 단계별전략

4. 매출목표

5. 재무현황

6. 인력 및 장비보유 현황

가. 주요인력 현황

나. 주요시설․장비보유 현황

7. 대표자 이력

※붙임 : 개인정보 수집ㆍ이용 제공 동의서 / 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 주요사업계획(간략히 기술)

사업추진 및 경영능력	* 대표자(실제경영자 포함)의 동업계 종사 경력 및 전문성, 향후 사업계획 및 실현가능성 등 기술
기 술 성	* 국내외 경쟁사 제품과의 기술․품질․가격비교, 수상내역, 기술관련 인증 및 지적재산 보유 현황 등 기술
사 업 성	* 아이템의 독창성, 시장규모, 주요 수요처, 동업종 경쟁상황, 경쟁업체 현황 등 기술
성 장 성	* 제품 경쟁력, 영업 전략의 확보 및 미래성장성 등 기술 (제품의 특성 및 핵심기술, 기술개발 내용 및 과정, 생산공정도 등)
생 산 추진계획	* 개발완료 및 제품화 시기, 설비도입 및 양산착수, 판매 등의 계획

2. 핵심기술개발

가. 개 요

개 발 (예 정) 품 목 (대표적인 것만 기재)
제 품 의 특 성	용 도
	구조 및 규격
	성 능 (품 질)
	경 쟁 성
	장 래 성
기 타 사 항	수입대체효과, 관련산업에의 파급효과
	제품(기술)을 채택한 동기 및 과정
	기 술 개 발 추 진 현 황
		□ 기 타

나. 기술명세서 / 개략도면

개발(예정)품목

다. 기술개발 추진경과 및 계획

추 진 일 정		추 진 내 용	추 진 방 법
부터	까지

3. 마케팅 전략

가. 타겟시장

구 분	사 업 내 용	타 겟 시 장

나. 단계별 전략

단 계 별	전 략	비 고

4. 매출목표

(단위 : 백만원)

사 업 구 분	산 출 근 거	계
계

5. 재무현황

(단위 : 백만원)

구 분	2019년	2020년	2021년 (최근결산기)	증감요인
자산총계
자본총계
부채총계
매 출 액
당기순이익

6. 인력 및 장비보유

가. 주요인력현황

담 당 분 야	직 위	성 명	최 종 학 력	전공분야	비 고 (자격증 소지여부)

나. 주요시설․장비보유 현황

시설․장비명	사 양		수 량	구입년도	용 도	비 고
	규 격	중량(㎏)

7. 대표자 이력

성명	한글 ( ) 한자 ( )				전화 번호			자 택
								사무실
학력	기 간 (부터 ～ 까지)		학 교 명	전 공		기 술 자 격 (분야, 등급)				졸업여부
	～
	～
	～
	～
경력	기 간 (부터 ～ 까지)		근 무 처 명	직 위			담 당 업 무
	～
	～
	～
	～
	～
특 기 사 항 (수상실적, 사회활동, 단체가입 등)
기타사항	주 거	□ 자가 (시가 백만원) □ 전 세 □ 기타
	재 산	총 백만원 재산세 만원
	공 장 확 보	□자가공장 □공장건축중 □임차공장 □부지확보 □사무실
	연 구 개 발 실	□ 있음 □ 없음

개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서

경기도경제과학진흥원 경기벤처창업지원센터 입주·운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- 경기도경제과학진흥원내 경기벤처창업지원센터(이하 본 센터) 입주․운영․관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

필수항목	대표자성명, 주민등록번호, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보, 법위반사실확인서
선택항목	법인등록번호, 학력, 경력사항, 수상이력

□ 보유․이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 입주 계약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 센터의 운영을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 센터에 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 경기도경제과학진흥원, 경기도, 공정거래위원회, 고용노동부(고용노동부지방청), 환경부(관할시군 환경부서),세무서, 시군

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 경기도경제과학진흥원 경기벤처창업지원센터 사업관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용, 법위반사실 확인

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유․이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업⋅퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 센터 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

20     년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)

【지정양식】기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 있음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2022년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하