[서식 1-1] 참가 신청서

「경기도 우수중소기업 ESG 진단평가」참가 신청서(1)
기업 현황
기 업 명			대표자
주소	본사
	공장	(해당 시)
법인등록번호			사업자등록번호
설립연월일 (사업자등록증명원상)			업태/업종
‘20년 매출액		백만원	‘21년 매출액	백만원
홈페이지			상시종업원수 (‘21년 12월 기준)	명
주생산품
담당자 정보
성명			부서 및 직위
사무실번호			이메일
핸드폰번호			팩스번호
위와 같이 「경기도 우수중소기업 ESG 진단평가」 지원사업을 신청합니다. 2022년 3월 일 기 업 명 : (직인 또는 서명) (재)경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식 1-2] 참가 신청서 * 페이지 추가하여 작성 가능(최대 3페이지 이내)하며, 작성내용 반드시 포함

「경기도 우수중소기업 ESG 진단평가」참가 신청서(2)
신청기업 현황	* 작성내용 : 연혁, 주사업분야, 제품군 등 기업현황
ESG 경영 필요성 및 도입 노력	* 작성내용 : ① 신청기업 내·외부로부터의 ESG 대응 요구 ② 경영진의 ESG 경영 관심 및 도입의지 ③ 관련 자격·인증획득 등 ESG 추진 노력 및 계획, 관련 역량
ESG 진단평가 기대효과 및 활용계획	* 작성내용 : 거래처 및 금융기관 제출, ESG 개선반영 등 ESG 평가결과 활용계획

위와 같이 「경기도 우수중소기업 ESG 진단평가」 지원사업을 신청합니다.

2022년    월    일

기  업  명  :               (직인 또는 서명)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식 2] 개인정보 이용동의서

「경기도 우수중소기업 ESG 진단평가 지원사업 」

개인정보 수집 및 이용 동의서

□ 수집/이용목적 : 경기도경제과학진흥원은 지원사업의 운영 • 관리를 위해 아래와

같은 개인정보를 수집ㆍ관리하고 있습니다.

□ 수집항목 : 이름, 전화번호, 이메일, 휴대폰번호, 팩스번호, 소속, 소속직위 등

□ 이용범위 : 행정목적 달성에 필요한 최소한의 범위로 합니다.

□ 보유 및 이용기간 : 수집한 개인정보는 당해연도 지원 사업 종료 후 5년간

보유 및 이용합니다.

※ 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 원활한 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

□ 개인정보처리 위탁 : 우리 진흥원에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며, 이때에는 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며, 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 : 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴 및 검토(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사, 평가, 감사 등)가 필요한 경우에 한하여 진흥원의 다른 부서, 경기도 및 진흥원의 사업을 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있습니다.

※ 개인정보 제3자 제공을 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 원활한 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

2022년      월       일

동 의 자(대 표 자)  성  명  :                  (직인 또는 서명)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식 3] 신청기업 제출서류 목록

「경기도 우수중소기업 ESG 진단평가 지원사업 」

지원신청서 체크리스트

※ 체크리스트 순서대로 제출 부탁드립니다.

항목	제출자료 목록	제출 시 ∨체크
공통 (필수)	1. 참가 신청서(1) (서식1-1)
	2. 참가 신청서(2) (서식1-2)
	3. 개인정보 수집 및 이용 동의서 (서식2)
	4. 제출서류 체크리스트 (서식3)
	5. 신청기업 사업자등록증명 (국세청) ☞ 공고일 이후 발급
	6. 지방세 납세 증명서 ☞ 접수일 기준 유효분에 한함(1개월 이내 발급)
	7. 최근 3개년(’19~’21년) 재무제표(국세청, 세무서) ☞ 국세청 발급본 위주로 제출하되, ’21년 미발행건에 한하여 세무서 발행본 제출가능
	8. 청렴이행서약서 (서식5) ☞ 지원 선정 후 ESG 진단평가 전 제출	(확인유무 체크)
해당업체	9. 공장등록증명 ☞ 공고일 이후 발급
	10. ESG 추진실적 자료 ☞ [서식4] 예시 내 인증서가 여러개인 경우, 제출 시 목록 순서대로 압축하여 제출 바라며 파일명은 예시와 같이 설정 (ex.S1.기업명) ☞ 예시 외 인증서(관련 인증 및 수상자료) 제출 시 파일명은 예시와 같이 설정(ex.기업명_인증/수상명)
▶ 본 지원신청서 및 관련서류, 공고문의 내용을 모두 확인하고 대표자 본인이 직접 서명함을 확인합니다. ▶ 부가세 신청업체 부담에 동의합니다.(부가세 지원 불가) ▶ 공통(필수)서류 누락시 불인정 및 미선정될 수 있음을 확인합니다(모든서류 보유여부와 상관없이 미제출시 불인정). ▶ 서류보완 또는 추가확인을 위하여 필요서류 요청시 진흥원에 적극 협조할 것에 동의합니다.

업 체 명		대 표 자		(인)

2022년        월        일

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식4] ESG 추진 실적 자료 예시

「경기도 우수중소기업 ESG 진단평가 지원사업」

ESG 추진실적 인정자료 예시

구분	유형	개수	인증명
소계		25
항목별	환경(E)	7	1. 환경경영시스템인증(ISO 14001) 2. 에너지경영시스템인증(ISO 50001) 3. 우수재활용(GR)인증 4. 환경표지인증 5. 환경성젹표지인증 6. 저탄소인증 7. 경기도유망환경기업인증
	사회(S)	15	1. 안전보건경영시스템인증(ISO 45001) 2. 비즈니스연속성경영인증(ISO 22301) 3. 의료기기품질경영인증(ISO 13485) 4. 식품안전관리인증(HACCP) 5. 인권경영우수기업인증 6. 제조물배상책임보험(PL) 7. (예비)사회적기업인증 8. 소비자중심경영인증 9. 독서경영우수직장인증 10. 지속가능경영보고서 11. 가족친화 인증기업 12. 경기도 노동안전보건 우수기업 13. 경기도 가족친화 일하기 좋은기업(GGWP) 14. 경기도 착한기업 15. 경기도 일자리우수기업
	지배구조(G)	3	1. 부패경영시스템인증(ISO 37001) 2. 준법경영시스템인증(ISO 37301) 3. 외부감사보고서

[서식5] 청렴서약서 (평가업체/참가기업 공통) ⇨ 기업 1:1 매칭 후 평가 시작 전 작성/제출

당사는 ｢경기도 우수중소기업 ESG 진단평가 지원사업｣과 관련하여 사업수행의 공정성을 기하고, 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 당사는 평가업체 등과 담합하여 가격을 임의로 조정하거나 계약서를 허위로 작성하는 등 일체의 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

2. 당사는 어떠한 명목으로도 본 사업의 이해관계자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 받지도 않겠습니다.

3. 당사는 타 기관에서 시행하는 유사사업과 중복하여 지원을 받지 않겠습니다.

4. 당사는 관련 법령 등을 철저히 준수하여 사업을 진행하겠습니다.

5. 평가업체가 참가기업에 지원하는 사항은 아래와 같으며 평가업체는 해당 내용에 대해 성실이행하고, 참가기업은 적극 협조할 것을 확약합니다.

	< 아 래 >
□ 기업의 ESG 진단 평가를 통한 자기진단 지원 - (사전안내) 중소기업의 ESG 평가 필요성, 진단 절차 등 ESG 평가에 대한 설명 및 자료 제공 - (신용조사) ESG 평가 진행을 위한 참가기업 자료 및 신용조사 - (평가진행) 참가기업 현장방문을 통한 ESG 항목별 자료검증 및 인터뷰 등을 통한 조사 및 평가 - (평가감리) 평가에 대한 감리 및 평가 결정 - (결과안내) ESG 세부 항목별 평가에 대한 진단결과보고서 제공 □ 기업의 ESG 개선활동 지원 - ESG 평가결과를 바탕으로 기업별 ESG 수준 제고를 위한 개선포인트 제시(평가보고서 내 포함 必) - ESG 평가 결과 향후 활용 방안에 대한 안내(결과에 대한 활용을 지원할 의무는 없음) - 진단결과보고서 내용 이해를 위한 참가기업의 질의사항에 대한 회신(평가항목, 종합의견 등 관련사항)

위의 청렴서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로써 반드시 지킬 것이며, 이를 위반한 경우에는 (재)경기도경제과학진흥원의 협약 해지, 사업비 환수 등 어떠한 불이익 처분이 있더라도 손해배상을 청구하거나 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022 년       월      일

평가업체 :	(기업명)		(인)
	(대표자)		(인)
참가기업 :	(기업명)		(인)
	(대표자)		(인)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

「경기도 우수중소기업 ESG 진단평가 지원사업 」

청렴이행서약서

[서식6] 평가표

「경기도 우수중소기업 ESG 진단평가 지원사업」

신청기업 평가표

구분		평가기준				평가방법						점수
경영자의 관심 및 의지 (15점)		경영진의 ESG 도입의지(10점)				상		중			하
						10점		5점			0점
		기업의 ESG 관심 및 이해도(5점)				상		중			하
						5점		3점			1점
기업 건전성 (5점)		매출액 증가율(5점) (21년 매출액-20년 매출액)/20년 매출액*100				10% 초과		5~10%			5% 미만
						5점		3점			1점
ESG항목준비도 (60점)		ESG 추진 계획(20점) ESG 도입 및 정착 계획의 구체성, ESG 평가결과 활용 계획 등				상		중			하
						20점		15점			10점
		ESG 도입 노력(20점) ESG 도입 추진활동				상		중			하
						20점		15점			10점
		ESG 추진 역량(20점) ESG 추진을 위한 기업 역량				상		중			하
						20점		15점			10점
사업참여도(10점)		본 사업(『경기도 기업 ESG 경영 도입 기반 조성사업』) 참여이력				0회		1회			2회 이상
						10점		5점			0점
가점 (최대 10점)		항목별 점수 가산				ESG 관련 가점부여대상 항목 각 1점씩 반영(서식4 참고)
합 계(100점)		60점 이상 획득기업 중 고득점 순으로 선정
○ 종합의견 * 평가항목 : 경영자의관심및의지(15), 기업건전성(5), ESG항목준비도(60), 사업참여도(10), 가점(10)
평가일 :	년		월	일					평가자 :				(서명)
									확인자 :				(서명)