[별지 서식 제 1호]

보증용 기술평가 비용지원사업 보증용 기술평가 신청서
신청 기업	주 소	□□□-□□□
	업 체 명			사업자등록번호
	대표자명			법인등록번호
	실무자명			연락처	(휴대전화) (이메일)
	법인설립일	xxxx.0.0 (업력: xx년)		대상 기술의 표준산업분류코드	세세분류까지
	매출액(20년)	( )억원		종업원수	( )명
기존 보증현황		총액 ( )천원, (기술보증기금 : 천원, 신용보증기금 : 천원)
지원금 사용처		예시) 운전/시설/연구개발/추가개발/시제품 생산 등
해당 분야		신산업·신시장 5대 영역 25대 전략투자분야 및 한국형 뉴딜 분야 중 해당분야 ( )
평가대상 기술 명칭
기술이 특허인 경우		등록번호	특허 제 10- OOOOOO호 외 xx건
평가대상 제품(서비스) 상용화 여부		예 ( ) / 아니오 ( )		평가대상 제품(서비스) 상용화 시기	이미 상용화 ( ) 1년 이내 ( ) 2년 이내 ( )
첨부서류		1. 연구개발 전담부서 및 기업부설연구소 인정서 등 지원요건 확인자료 1부 2. 기업(개인)정보 수집·이용 및 제 3자 제공 동의서 1부 3. 기타 평가기관이 요구하는 자료 (사업계획서 등)
위와 같이 보증용 기술평가비용지원사업 신청서를 제출합니다. 기술평가기관 : 신 청 일 : 2022년 월 일 신청기업 : ooo 기업 (직인) 한국산업기술진흥원장 귀하

[별지 서식 제 2호]

【개인(기업) 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서】

『보증용 기술평가비용지원사업』신청과 관련하여 한국산업기술진흥원이 귀사로부터 취득한 귀사의 기업·개인 정보는 "정보통신망 이용 촉진 및 정보보호 등에 관한 법률" 및 "신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률" 제23조 및 제24조의 규정에 따라 타인에게 제공, 활용시 귀사의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 귀사에서는 해당 정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단 동의하지 않는 경우, ‘보증용 기술평가비용지원사업’에 참여하실 수 없음을 안내드립니다.

■ 개인(기업)정보 수집 및 이용에 대한 동의

1. 수집·이용의 목적

- 보증용 기술평가비용지원사업의 실효적 운영 및 육성정책 수립을 위한 지원기업의 보증실적 확인, 정책발굴, 향후 성과조사 및 성과활용관리, 만족도 조사, KIAT사업홍보, 유관기관 사업 홍보메일, 보증연계 등

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

- 기업일반현황(기업명, 대표자 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 대표자 및 실무담당자의 각 이메일, 업종, 기술평가결과, 기업유형, 기업규모), 기업 일반현황(매출액, 연구개발비, 종업원 수 등)  등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 10년간 활용

■ 제3자에게 개인(기업)정보 제공에 대한 동의

1. 개인(기업)정보를 제공받는 제3자

- 정부기관 및 지방자치단체, 정부·지자체 출자출연기관, 유관 공공기관, 기타 기업지원을 위하여 한국산업기술진흥원과 계약을 체결한 기관, 신용보증기금

2. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적

- 성과분석, 실적분석, 정책수립, 만족도 조사, 정부지원사업 및 기업지원 사업홍보, 보증연계 등

3. 제공하는 개인(기업)정보의 항목

- 기업일반현황(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 사업자홈페이지, 기업유형), 기업경영 일반현황(매출액, 영업이익,  종업원 수 등) 및 기업의R&D현황, 기술평가결과 등

4. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 10년간 활용

당사는 위의 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 당사의 기업·개인정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2022년     월      일

기업명 :           (사업자등록번호    -    -     )   대표자명        (서명 또는 인)