2022 벤처창업진흥 유공

포상심사 업무지침

2022. 4

	목 차
Ⅰ. 지침 개요 1 Ⅱ. 포상 심사업무 공통사항 2 Ⅲ. 분야별 포상 심사 4 1. 벤처 활성화 분야 4 2. 투자 활성화 분야 7 3. 창업 활성화 분야 9 4. 지원기관 분야 12 Ⅳ. 심사단계별 배점 비중 14 Ⅴ. 추진 일정 및 기타사항 15 [붙임] 1. 정부포상지침에 의한 포상기준 및 추천제한 기준 16 2. 공개검증 21 2-1. 정부포상에 대한 동의서 22 2-2. 정부포상의 취소 23 3. 분야별 제출서류 및 첨부서류 25 4. 분야(부문)별 제출서류 양식 및 작성요령 26

Ⅰ. 지침 개요

□ 목적

◦ 본 지침은 ｢2022 벤처창업진흥 유공｣의 포상 심사업무를 수행하는데
필요한 세부사항을 정하는 것을 그 목적으로 함

□ 포상 구분

◦ 포상은 수여대상의 성격에 따라 벤처 활성화 분야, 투자 활성화 분야, 창업 활성화 분야, 지원기관 분야로 구분하고,

- 각 분야의 부문별 산업 활성화 및 국가 경제에 기여한 공로가 있는 개인, 단체를 발굴․포상함

* 수상 대상에 따라 기업인 표창, 기관 및 단체 표창, 지원기관 임직원 표창 등으로 구분

< 분야별 포상 구분 >

분 야	부 문	대 상	주관기관
벤처 활성화	벤처기업	벤처기업인	(사)벤처기업협회
	벤처기업 임직원	벤처기업 소속 임직원
투자 활성화	투자지원 (단체/개인)	벤처투자조합을 운용중인 벤처캐피탈 (창투사, LLC, 신기술사) 및 소속 임직원	한국벤처캐피탈 협회
	금융기관 임직원	벤처투자시장 관련 금융기관 소속 임직원
창업 활성화	창업기업	창업 7년 이하 기업인 (재창업 및 1인 창조기업 포함)	창업진흥원
	청년기업	(만 39세 이하) 기업인	(재)한국청년 기업가정신재단
지원기관	우수 정책입안 및 집행 (단체/개인)	중앙부처·지자체 공무원(교사 포함) 및 공공기관 또는 소속 임직원	(사)벤처기업협회
	벤처창업 민간생태계조성 (단체/개인)	벤처창업 생태계 조성에 기여한 민간 협단체, 대학 또는 소속 임직원	창업진흥원

* 정부포상업무지침에 따라 정부포상 추천일 기준으로 자격 부적격시 정부포상에서 제외될 수 있음

Ⅱ. 포상 심사 업무 공통 사항

	<포상 심사 기본방향 >
✾ 포상 대상자에 대한 철저한 공적 검증 및 심사(공개검증, 현장실사 등) ✾ 현장･일선 근무자 등 실제로 받을 만한 공적이 있는 자를 선발 ✾ 국정과제와 주요 국정시책과 관련된 공적 위주의 포상 실시 - 사람중심 경제(좋은 일자리 창출), 혁신성장과 공정경제 등

□ 철저한 공적 검증 및 심사

◦ 포상 대상 여부의 기본요건과 범죄‧수사경력, 산업재해, 불공정행위, 임금체불, 사회적 물의 야기 등 결격 사유에 대해 심사

◦ 심사항목 중 부적격 항목이 존재하는 경우 포상 대상에서 제외

< 기본요건 심사항목 >

▪ 벤처기업, 창업기업 등 포상 대상 여부 ▪ 추천제한 규정* 해당 여부 ▪ 고의에 따른 공적사항 허위기재 여부 등	:	적·부 심사

* 정부포상 업무지침상의 추천제한 대상 참조(붙임1)

□ 공개검증

◦ 포상 후보자 공개검증 기간은 최소 15일 이상으로 하며, 포상후보자의 주요공적을 공개*하여 국민들의 의견을 적극 수렴

* 광화문1번가, 국민생각함, 추천기관 및 관련기관 홈페이지, 상훈홈페이지

□ 포상심사위원회 운영

◦ 주관기관은 포상 심사를 위한 서류, 종합심사위원회를 구성 및 운영

◦ 주관기관은 서류심사위원회 5인 내외, 종합심사위원회 5인 내외의 정부, 벤처‧투자‧창업 산업 내 전문가, 학계, 출연연구기관, 관련단체 등으로 포상심사위원회를 구성‧운영하여 철저한 검증과  업무지침에 의거한 심사기준을 통해 부적격자가 추천되지 않도록 하여야 함

□ 공적심사위원회 운영

◦ 중소벤처기업부(이하 “중기부)는 ”공적심사위원회“를 구성 및 개최하여 포상 심사 시 수상자가 특정 분야 및 단체, 지역 등에 집중되지 않도록 합리적인 기준에 따라 대상자를 최종 결정

Ⅲ. 분야별 포상 심사

□ 각 주관기관은 분야별 포상 선정절차*에 따라 심사를 진행하며, 단계별 심사 결과 및 최종 추천명부를 총괄 주관기관인 벤처기업협회를 통해 중기부에 제출

* 포상분야(부문)별 자격요건 및 진행절차 등 확인필수

1		벤처 활성화 분야

□ 신청자격

◦ (벤처기업 부문) ‘벤처기업 육성에 관한 특별 조치법’에 의한 벤처확인을 받은 기업 또는 받은 이력이 있는 기업

◦ (벤처기업 임직원 부문) 벤처기업 발전에 공적이 있는 벤처기업 소속 임직원

□ 신청·접수

◦ 공고일자 :  ‘22. 4. 18(월)

* 자세한 공고는 관련 홈페이지, 온라인 매체, 이메일 등을 통해 홍보

◦ 신청‧접수 기간 :  ‘22. 4. 18(월) ~  ‘22. 6. 10(금)

◦ 접수방법 : K-스타트업 홈페이지(https://www.k-startup.go.kr)를 통해 온라인 신청

* 신청서 및 제출서류를 온라인으로 접수 후 최종 수상자로 확정된 자(단체)는 원본을 (사)벤처기업협회에 우편으로 제출

◦ 제출서류 : [붙임 3] 분야별 신청서류 및 첨부 서류 참조

□ 포상 선정절차

① 기본요건 심사(모든 부문)

◦ 주관기관은 정부포상 지침상의 추천제한 해당여부와 신청자격 보유여부 등 기본요건에 대한 심사 실시

- 기본요건 적·부 심사항목 중 “부” 항목이 있는 경우는 탈락

② 서류심사(모든 부문)

◦ 주관기관은 포상 신청기업이 제출한 서류를 이용하여 수익성, 성장성, 기술성 등을 평가*

* 벤처기업 부문은 12개 항목(가점포함)

◦ 벤처기업 부문 서류심사 시 업종별 편차가 클 경우 포상 신청 기업을 3대 업종으로 분류하여 가중치를 반영할 수 있음

< 벤처기업 부문 서류 심사 시 가중치 반영을 위한 업종 분류 >

① 첨단제조 : 에너지/의료/정밀/컴퓨터/반도체/전자/부품/통신기기/방송기기

② 일반제조 : 음식료/섬유/(비)금속/기계/제조/자동차, 기타 첨단제조에 포함되지 않는 제조업

③ 정보통신·서비스 외 기타 : 소프트웨어개발/정보통신/방송서비스/기타

◦ 벤처기업 임직원 부문 서류심사 시 포상 신청자가 제출한 서류를 이용하여 벤처기업 발전 공적, 벤처산업 공헌도 등 공적사항 평가

③ 현장 심사(벤처기업 부문)

◦ 지방중소벤처기업청은 서류심사 점수가 우수한 업체*를 방문하여 기술 전략, 마케팅 전략 등 5개 항목을 평가

* 벤처기업 부문 현장심사 대상 : 전체 포상 수여 예정자의 200%

④ 종합심사(모든 부문)

◦ 주관기관은 정부, 협회, 학계 및 관련 분야 전문가 등으로 5인 내외의 평가위원을 선임하여 “포상심사위원회”를 개최

◦ 서류심사 점수와 현장심사 점수를 합산한 점수가 상위인 기업에 대해 종합심사 실시

* 종합심사 대상 : 국무총리 표창 이상 수여 예정자의 150%

⑤ 수상기업 확정

◦ 주관기관은 종합순위표 및 추천명부를 작성하여 중기부에 제출

◦ 중기부는 공적심사위원회를 개최하여 수상기업 및 수상기관, 유공자 등을 심사하여 최종 확정

□ 우대사항(벤처기업 부문에 한정)

◦ 서류심사 시 우대사항 보유 기업인에 대해 가산점을 부여(최대 5점)

- ‘여성기업 지원에 관한 법률‘에 의한 여성기업(2점)

- ‘장애인 복지법’에 의한 장애인 기업 또는 장애인고용기업(2점)

- 지방소재 기업(2점)

- ‘21년도 기부금 3억 원 이상 기업(2점)

< 벤처활성화분야 부문별 포상 진행절차 >

		벤처 기업 부문		벤처기업 임직원 부문
기본요건 심사		평가		평가
		⇓		⇓
서류 심사		평가		평가
		⇓		⇓
현장 심사		평가
		⇓
종합 심사		평가		평가

2		투자 활성화 분야

□ 신청자격

◦ (투자지원 부문)

분 류	신청 자격
벤처캐피탈(단체/개인)	- 벤처투자법에 의해 등록된 창업투자회사, 유한회사 및 여신전문금융법에 의한 신기술사업금융회사 중 벤처투자조합 운용사 또는 소속 임직원
금융기관 임직원	- 벤처투자시장 관련 선도에 있는 금융기관 소속 임직원 * 벤처펀드 출자기관

□ 신청·접수

◦ 공고일자 : ‘22. 4. 18(월)

* 자세한 공고는 관련 홈페이지, 온라인 매체, 이메일 등을 통해 홍보

◦ 신청‧접수 기간 : ‘22. 4. 18(월) ~  ‘22. 6. 10(금)

◦ 접수방법 : K-스타트업 홈페이지(https://www.k-startup.go.kr)를 통해 온라인 신청

* 신청서 및 제출서류를 온라인으로 접수 후 최종 수상자로 확정된 자(단체)는 원본을 한국벤처캐피탈협회에 우편으로 제출

◦ 제출서류 : [붙임 3] 분야별 신청서류 및 첨부서류 참조

□ 포상 선정절차

① 기본요건 심사

◦ 주관기관은 정부포상 지침상의 추천제한 해당여부와 신청자격 보유여부 등 기본요건에 대한 심사 실시

- 기본요건 적·부 심사항목 중 “부” 항목이 있는 경우는 탈락

② 서류심사

◦ 주관기관은 포상 신청자가 제출한 서류를 이용하여 단체의 경우 투자금액 및 투자건수 등 투자실적을, 개인의 경우 근속연수 등을 평가

③ 종합심사

◦ 주관기관은 정부, 협회, 학계 및 관련 분야 전문가 등으로 5인 이내의 평가위원을 선임하여 “포상심사위원회”를 개최

◦ “포상심사위원회”를 통해 벤처투자 활성화 기여도, 창업 및 벤처기업 육성 공헌도 등에 대한 평가를 실시

④ 수상기업 확정

◦ 주관기관은 종합순위표 및 추천명부를 작성하여 중기부에 제출

◦ 중소벤처기업부는 공적심사위원회를 개최하여 수상기업 및 수상기관, 유공자 등을 최종 확정

□ 우대사항(투자지원 벤처캐피탈(단체) 부문 한정)

◦ 서류심사 시 우대사항 보유 기업인에 대해 가산점을 부여

- 창업초기기업 투자 비중*에 따라 최대 5점

※ 투자 비중 : 30%이상 5점 ~ 15%미만 1점으로 5단계 구분

< 투자활성화 분야 부문별 포상 진행절차 >

		벤처캐피탈(단체)부문		벤처캐피탈(개인) 및 금융기관 임직원 부문
기본요건 심사		평가		평가
		⇓		⇓
서류(1차) 심사		평가		평가
		⇓		⇓
종합(2차) 심사		평가		평가

3		창업 활성화 분야

□ 신청자격

◦ (창업기업 부문) 창업 7년 이하 기업인(재창업 및 1인 창조기업 포함)

- 접수마감일 기준 창업 7년 이하 기업(재창업 및 1인 창조기업 포함)으로 기술력이 우수하고 성장 가능성이 높으며, 3년 이상 창업 또는 재창업 활성화에 기여한 공적이 있는 기업인

◦ (청년기업 부문) 공고일 기준 만 39세 이하로서 기업가정신과 열정을 바탕으로 창업에 성공한 기업인

□ 신청·접수

◦ 공고일 : ‘22. 4. 18(월)

* 공고 내용은 중소벤처기업부, 창업진흥원, 한국청년기업가정신재단, K-Startup

홈페이지 등에 게재

◦ 신청‧접수 기간 : ‘22. 4. 18(월) ~  ‘22. 6. 10(금)

◦ 접수방법 : K-스타트업 홈페이지(https://www.k-startup.go.kr)를 통해 온라인 신청

* 신청서 및 제출서류를 온라인으로 접수 후 최종 수상자로 확정된 자(단체)는 원본을 해당분야 주관기관에 우편으로 제출 (창업진흥원 또는 한국청년기업가정신재단)

◦ 제출서류 : [붙임 3] 분야별 신청서류 및 첨부서류 참조

□ 포상 선정절차

① 기본요건 심사(모든 부문)

◦ 주관기관은 정부포상 지침 상의 추천제한 해당여부와 신청자격 보유여부 등 기본요건에 대한 심사 실시

- 기본요건 적·부 심사항목 중 “부” 항목이 있는 경우 평가대상에서 제외

◆ 주의사항 ◆

◦ 포상 신청자(기관)은 당사자 본인 스스로〔붙임1〕정부포상업무지침상의 포상 추천제한 사유 해당 여부를 확인하고 신고하여야 하며, 미신고시 포상 취소 가능

* 주관기관은 현장 평가 시 기본 요건과 관련한 증빙 서류를 확인 할 수 있음

② 서류심사(모든 부문)

◦ 주관기관은 포상신청 제출서류를 이용하여 평가

③ 현장심사(모든 부문)

◦ 지방중소벤처기업청은 포상 신청 기업을 방문하여 기술성, 사업성 등을 평가

* 현장심사 대상은 주관기관이 부문별 서류평가 심사 고득점자 순으로 포상 수상자의 2배수 내외에서 결정하고 대상자에게 안내

④ 종합심사(모든 부문)

◦ 주관기관은 정부, 창업생태계, 관련단체, 학계 등 외부전문가 5인 이내로 구성한 “포상심사위원회”를 개최

- “포상심사위원회”를 통해 국가발전 기여도, 국민생활 향상도 등에 대한 평가를 실시

◦ 포상심사위원회는 서류․현장 심사 결과, 종합심사 평가지표에 따라 종합심사를 실시

* 청년기업부문 종합심사 대상 : 국무총리 표창 이상 수여 예정자의 300% 내외

⑤ 수상기업인 확정

◦ 주관기관은 종합순위표 및 추천명부를 작성하여 중기부에 제출

◦ 중소벤처기업부는 공적심사위원회를 개최하여 포상대상 최종 확정

□ 우대항목

- ‘중소기업 기술혁신 촉진법’에 의한 기술혁신형 중소기업(2점)

- ‘여성기업 지원에 관한 법률‘에 의한 여성기업(2점)

- ‘장애인 복지법’에 의한 장애인 기업 또는 장애인고용기업(2점)

- 지방소재(본사) 기업(2점)

- 중소벤처기업부 선정 아기유니콘 기업(2점, 청년기업 부문에 한정)

* 단, 가산점은 최대 5점까지 부여

< 창업활성화 분야 부문별 포상 진행절차 >

		창업기업 부문			청년기업 부문
기본요건 심사		평가			평가
		⇓			⇓
서류 심사		평가			평가
		⇓			⇓
현장 심사		평가			평가
		⇓			⇓
종합심사		평가			평가

4		지원기관 분야

□ 신청자격

◦ (우수 정책입안 및 집행 부문) 벤처·창업 정책입안 및 집행에 3년 이상 기여한 “중소기업제품구매촉진법” 제2조 제2호*에 의거한 개인(교사 포함) 및 단체

* 국가기관, 지방자치단체, 특별법에 따라 설립된 법인, 「공공기관의 운영에 관한 법률」 에 따른 공공기관, 「지방공기업법」에 따른 지방공사 및 지방공단, 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」에 따른 지방의료원

◦ (벤처창업 민간생태계조성 부문) 벤처·창업기업 지원, 정책개발·연구 등 벤처·창업 활성화와 벤처·창업붐 조성에 3년 이상 기여한 민간분야 개인·단체

□ 신청·접수

◦ 공고일 : ‘22. 4. 18(월)

* 공고 내용은 중소벤처기업부, (사)벤처기업협회, 창업진흥원, K-Startup 홈페이지 등에 게재

◦ 신청‧접수 기간 : ‘22. 4. 18(월) ~  ‘22. 6. 10(금)

◦ 접수방법 : K-스타트업 홈페이지(https://www.k-startup.go.kr)를 통해 온라인 신청

* 신청서 및 제출서류를 온라인으로 접수 후 최종 수상자로 확정된 자(단체)는 원본을 해당분야 주관기관에 우편으로 제출 ((사)벤처기업협회, 창업진흥원)

◦ 제출서류 : [붙임 3] 분야별 신청서류 및 첨부서류 참조

□ 포상 선정절차

① 기본요건 심사(모든 부문)

◦ 주관기관은 정부포상 지침상의 추천제한 해당여부와 신청자격 보유여부 등 기본요건에 대한 심사 실시

- 기본요건 적·부 심사항목 중 “부” 항목이 있는 경우는 탈락

◆ 주의사항 ◆

▪포상 신청자(기관)은 당사자 본인 스스로 정부포상업무지침〔붙임1〕상의 포상 추천제한 사유 해당 여부를 확인하고 신고하여야 하며, 미신고시 포상 취소 가능

* 주관기관은 현장 평가시 기본 요건과 관련한 증빙 서류를 확인 할 수 있음

② 서류심사(모든 부문)

◦ 주관기관은 정부·학계·벤처·창업 전문가 등 5인 이내로 서류심사위원회 구성, 서류심사 평가지표에 따라 신청자가 제출한 서류를 이용하여 평가

③ 종합심사(모든 부문)

◦ 주관기관은 벤처·창업생태계·관련단체·학계 등 벤처·창업생태계   內 분야별 5인 이내 전문가로 구성된 “포상심사위원회”를 개최

- “포상심사위원회”를 통해 국가발전 기여도, 국민생활 향상도 등에 대한 평가를 실시

◦ 포상심사위원회는 종합심사 평가지표에 따라 심사를 실시

* 정책입안 부문 종합심사 심사대상 :  국무총리 표창 이상 수여 예정자의 200%

④ 수상자 확정

◦ 주관기관은 종합순위표 및 추천명부를 작성하여 중기부에 제출

◦ 중소벤처기업부는 공적심사위원회를 개최하여 포상대상 최종 확정

< 지원기관 분야 부문별 포상 진행절차 >

		우수정책입안 및 집행 부문		벤처창업 민간생태계조성 부문
기본요건 심사		평가		평가
		⇓		⇓
서류 심사		평가		평가
		⇓		⇓
종합 심사		평가		평가

Ⅳ. 심사단계별 배점 비중

□ 벤처 활성화 분야

◦ 벤처기업 부문 : 서류심사(40%) + 현장심사(30%) + 종합심사(30%)

* 장관 표창 이하는 서류심사(50%) + 현장심사(50%)로 진행

* 서류심사 시 여성, 장애인, 지방기업, 기부금 3억 원 이상 기업 각 2점씩 가점부여(최대 5점)

◦ 벤처기업 임직원 부문 : 서류심사(40%) + 종합심사(60%)

□ 투자 활성화 분야

◦ 투자지원(벤처캐피탈(단체)) 부문 : 서류심사(30%) + 종합심사(70%)

* 창업초기기업 투자 비중에 따라 최대 5점의 추가 가점 부여

◦ 투자지원(벤처캐피탈(개인), 금융기관 임직원) 부문 : 1차심사(10%)

+ 2차 종합심사(90%)

* 일정기준(수공기간)을 충족하는 지원자를 대상으로 2차 종합심사 진행

□ 창업 분야

◦ 창업기업 부문 : 서류심사(30%) + 현장심사(20%) + 종합심사(50%)

◦ 청년기업 부문  : 서류심사(30%) + 현장심사(30%) + 종합심사(40%)

* 장관 표창 이하는 서류심사(50%) + 현장심사(50%)로 진행

* 종합심사는 신청기업 대표자의 대면인터뷰로 진행될 수 있음

* 기술혁신형 중소기업, 여성, 장애인, 지방기업, 아기유니콘 선정기업(청년기업만 해당) 각 2점씩 가점부여(최대 5점)

□ 지원기관 분야

◦ 우수 정책입안 및 집행 부문 : 서류심사(40%) + 종합심사(60%)

◦ 벤처창업 민간생태계조성 부문 : 서류심사(40%) + 종합심사(60%)

Ⅴ. 추진 일정 및 기타사항

□ 향후 일정(안)

구 분		일 정		주 관
포상계획 공고 및 후보자 공모		4. 18		중소벤처기업부, 주관기관
신청서 접수		4. 18. ~ 6. 10.		온라인 접수 (https://www.k-startup.go.kr)
기본요건 확인 (부적격 여부 조회)		6. 10. ~ 6. 24.		주관기관
각종 조회		6. 24. ~ 9. 9.		중소벤처기업부
서류심사		6. 27. ~ 7. 8.		주관기관
현장심사		7. 18. ~ 8. 19.		지방중소벤처기업청
종합심사		8. 26. ~ 9. 8.		포상심사위원회 (주관기관)
행정안전부 규모협의		~ 9. 15.		중소벤처기업부
공개검증		9월 말		중기부, 광화문1번가, 국민생각함, 상훈포털, 주관기관 홈페이지(15일간)
포상자 공적심사 및 확정		10월 중		공적심사위원회 (중소벤처기업부)
행정안전부 추천		10월 말		중소벤처기업부

* 상기 일정은 사정에 따라 변동될 수 있음

□ 기타사항

◦ 분야별･부문별 최종 포상 규모 등 세부적인 사항은 행정안전부 등 관계기관 협의 후 최종결정 예정

[붙임 1]

정부포상지침에 의한 포상기준 및 추천제한 기준

1. 포상기준

가. 수공기간

◦ 훈장은 15년 이상, 포장은 10년 이상, 대통령·국무총리 표창은 5년 이상 해당분야에서 공적을 쌓은 자(단체 포함)에게 수여

* 단체의 경우 대통령표창 또는 국무총리표창을 수여하며 훈장이나 포장을 수여하지 않음

나. 재포상 금지기간 : 수여일로부터 추천일 기준

◦ 정부포상을 받은자가 다시 정부포상을 받기 위해서는 훈장은 7년 이상, 포장은 5년 이상, 표창은 3년 이상 해당 분야에서 새로운 공적을 쌓아야 함

◦ 단체 표창을 받은 단체는 2년 이내에는 동일분야 공적으로 다시 단체 표창을 받을 수 없음

◦ 훈장을 받은 자는 그 훈장과 동일한 종류의 동급 및 하위 등급의 훈장이나 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없음

◦ 포장을 받은 자는 그 포장과 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없으며, 훈·포장을 받은 자는 동일한 유공의 포상으로 표창을 받을 수 없음

◦ 정부포상 추천 시 기준일 : 상훈법 제5조 또는 정부표창규정 제6조에 의한 추천권자가 행정안전부에 추천하는 날

2. 포상추천 제한

가. 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 또는 단체(기관)

나. 형사처분

◦ 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 10년이 경과하지 아니한 자

◦ 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자

◦ 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자

◦ 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자

◦ 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자

◦ 포상추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

◦ 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자

* 중소벤처기업부장관은 포상신청자의 범죄경력조회를 할 수 있으며, 개인정보제공(활용) 동의서는 정부포상에 대한 동의서로 갈음

※ 형사처분 된 자가 사면 또는 복권된 경우 추천 가능

※ ｢민주화운동 관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률｣, ｢5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률｣, ｢부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률｣에 따른 민주화운동 관련자가 민주화운동을 이유로 유죄판결 되어 형량을 받은 경우 추천 가능

다.『상훈법』 제8조 및 『정부 표창 규정』제19조 등에 따라 정부포상이 취소된 적이 있는 자 또는 단체(기관)

* 단, 취소의 원인이 된 사유가 본인의 귀책이 아닌 경우는 추천 가능

라.『산업안전보건법』에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원

◦ 최근 3년 이내 1회 이상 ｢산업안전보건법｣ 제10조, 같은 법 시행령 제10조 및 같은 법 시행규칙 제8조의 규정에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 포상 추천을 제한함

◦ ‘임원’이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자를 말함

* 당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과, 미등기임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우에는 추천 제한 (｢사업장 등기부등본｣ ｢금융감독원 전자공시시스템｣을 통해 확인)

* 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외

* 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외

◦ 다만, 사업장 또는 임원 등이 해당 산업재해 발생에 책임이 없음이 명백하고, 해당 산업재해 발생 이후 산재예방을 위한 특별한 노력을 기울여 사업장 안전보건 개선 성과가 뚜렷한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

마.『공정거래관련법』위반 법인(단체 및 기관) 및 그 임원

◦ 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인 (단체 포함) 및 그 대표자와 책임있는 임원은 추천을 제한함

* 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

◦ 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

◦ 다만, 상기의 경우에도 사업장 또는 임원이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

바.『근로기준법』에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)

◦ 최근 3년간 ｢근로기준법｣ 제43조의2, 같은 법 시행령 제23조의2에 따른 체불사업주로서 명단이 공개된 자

◦ 최근 3년간 ｢근로기준법｣ 제43조의3, 같은 법 시행령 제23조의4에 따른 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자

* 포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

사. 추천일 당시 『국세기본법』, 『관세법』 또는 『지방세징수법』에 따른 체납 중에 있는 자 또는 단체

* 국세·관세 및 지방세 체납 여부는 행정정보공동이용센터의 e하나로민원(행정정보공동이용업무포털)에서 체납액이 없다는 사실을 추천기관이 직접 조회하여 확인

아. 사회적 물의 등 유발

◦ 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란이 있어 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 자 또는 단체(기관)

<포상추천제한 조회기관>

▪ 범죄･수사경력：경찰청 과학수사관리관 범죄분석담당관실(☎ 02 - 3150 - 1960~61)
※ 전국 경찰관서에서도 조회 가능함

▪ 산업재해：고용노동부 산업안전보건정책과(☎ 044 - 202 - 8813)

▪ 불공정행위：공정거래위원회 심판총괄담당관실(☎ 044 - 200 - 4127)

▪ 임금체불주：고용노동부 근로감독기획과(☎ 044 - 202 - 7538)

3. 정부 포상 중복 신청

가. 2022년도 정부 포상과 관련하여 중복 신청한 경우 그 사실을      사전에 알려야 하며, 포상 예정일 45일전까지 최종 ‘벤처창      업진흥유공 정부 포상 후보자 추천 동의·포기 여부’를 중소      벤처기업부로 제출

* 중복 신청으로 인하여 타부처 등에서 정부 포상 후보자로 중복 추천된 경우 수상자격 상실이 될 수 있음

[붙임 2]

공개검증

□ 정부포상 추천 후보자의 명단·공적개요 등을 공개하여 국민들의 의견을 수렴한 후, 그 의견을 공적심사 자료로 활용함으로써 정부포상 운영의 투명성을 제고하도록 하여야 함

◦ 포상 후보자의 소속 또는 주소, 성명, 주요공적을 광화문1번가,  국민생각함, 추천기관 홈페이지, 추천된 후보자와 관련된 대표적인 협회나 단체의 홈페이지 및 대한민국 상훈 홈페이지에 15일 이상 공개하여 국민들로부터 의견을 수렴하여야 함

* 불필요한 개인정보 및 확정되지 않은 추천 훈격 등이 공개되지 않도록 주의

- 포상 후보자에게 공개검증 절차를 사전에 고지하고 “정부 포상에 대한 동의서”[붙임 2-1]를 받은 후 후보자 명단 등을 공개하여야 하며,

- 포상 후보자와 공개검증에 대한 의견을 개진한 국민의 명예와 개인정보 보호에 각별히 유념하여야 함

◦ 추천기관은 공적심사 전 공개검증 과정에서 제기된 의견에 대하여 후보자의 소명, 관계기관 조회, 현장 확인 등을 통해 진위여부를 확인한 후 정부포상 추천 여부를 1차적으로 판단하며,

- 공적심사 시 공개검증 결과와 추천기관의 의견을 공적심사위원회에 제출하여 심사를 받아야 함

◦ 추천기관은 정부포상 대상자 추천 시 공개검증 실시개요, 개진된 내용 및 조치결과 등을 행정안전부로 제출하여야 함

◦ 행정안전부는 추천기관으로부터 제출받은 공개검증 결과 등을 고려하여 후보자에 대한 정부포상 추천여부를 최종 결정할 수 있음

* 추천기관이 정당한 사유 없이 검토의견을 제출하지 않는 경우, 추천 제외 가능

[붙임 2-1]

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」 제8조 제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022 .     .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[붙임 2-2]

정부포상의 취소

□ 취소 대상

◦ 추천제한자가 포상을 받은 경우, 공적이 거짓으로 판명된 경우 등 서훈 또는 정부표창 취소사유에 해당되는 사실이 발견되는 경우 (상훈법 제8조 및 정부표창규정 제19조)

□ 취소 절차

◦ 추천권자는 정부포상을 받은 사람에게 상훈법 제8조제1항 각 호의 어느 하나의 사유가 발생하였을 때에는 그 정부포상의 취소에 관한 의안을 국무회의에 제출할 것을 행정안전부장관에게 요청하여야 함(행정안전부장관은 특별한 사유가 없으면 그 정부포상의 취소에 관한 의안을 국무회의에 제출하여야 함)

◦ 행정안전부장관은 추천권자의 요청이 없는 경우에도 대통령령으로 정하는 바에 따라 정부포상을 받은 사람에게 상훈법 제8조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있는지 심의한 결과 이를 확인한 경우에는 해당자에 대한 정부포상의 취소에 관한 의안을 국무회의에 제출할 수 있음

◦ 정부포상의 취소는 행정안전부장관이 주기적으로 조사하여 실시(정기 취소)하는 것을 원칙으로 하되, 사회적물의 야기 및 추천권자의 요청 등으로 신속한 취소가 필요하다고 판단될 경우에도 실시(수시 취소)하도록 함

◦ 정부포상을 취소하려는 경우 공적 재검증과 당사자에 대한 소명기회 부여 후 공적심사위원회의 심사를 통해 취소사유 해당여부를 확인하여야 함

* 다만, ｢상훈법｣ 제8조제1항제3호에 해당하여 취소하는 경우 ‘공적 재검증, 당사자 소명기회 부여, 공적심사위원회의 심사’ 생략 가능

< 정기 취소 >

▪ 상훈법 제8조제1항의 제1호(거짓공적)와 제2호(국가안전에 관한 죄)의 사유에 의한 취소 안건은 1년에 1회 국무회의 상정 추진

▪ 상훈법 제8조제1항의 제3호(범죄경력)의 사유에 의한 취소 안건은 3년 주기로 범죄경력을 조회하여 당해연도에 1회 국무회의 상정 추진

< 수시 취소 >

▪ 정부포상관련 사회적 물의가 야기되었거나 논란이 발생한 경우 해당 정부포상을 추천한 추천권자는 신속한 취소가 필요한지 여부를 판단하여 필요시 행정안전부장관에게 요청하여 국무회의 상정 추진

□ 사후관리

◦ 포상 취소가 확정된 경우, 추천권자는 포상증서와 훈·포장, 수장·수치 및 기타 포상과 관련하여 수여한 물건·금전 등을 지체 없이 환수하여 행정안전부로 인계하여야 함

□ 관보 게제

◦ 추천기관은 정부포상 취소가 확정된 경우 당사자에게 문서로써 취소 사실을 반드시 통보해야 하며, 통보하는 내용에는 ‘관보에 게제할 내용(포상명, 소속, 성명, 훈격, 취소사유, 환수여부 등)’이 모두 포함되도록 함

◦ 추천기관은 정부포상 취소가 확정된 날부터 60일 이내에 취소 사실을 관보에 게재하여야 함

◦ 행정안전부는 제8조에 따라 서훈이 취소된 사람이 기한 내에 수여받은 훈장 및 포장 등을 반환하지 아니한 경우 해당자의 이름을 정부포상 미반환자 명부에 등재하고, 이를 관보 및 행정안전부 인터넷 홈페이지에 공개할 수 있음

[붙임 3]

분야별 신청서류 및 첨부서류

구 분		벤처활성화		투자활성화		창업활성화	지원기관 (단체/개인)
		벤처기업	벤처기업 임직원	벤처캐피탈 (단체)	벤처캐피탈 (개인) 금융기관 임직원	창업기업 청년기업
□ 신청서류 (필수)
양식제공	- 포상신청서	○	○	○	○	○	○
	- 사업현황 및 요약서	○	-	○	-	○ (창업기업 요약서 제외)	-
	- 공적조서 및 요약서	○ (요약서제외)	○	○	○	○ (요약서제외)	○
	- 정부포상에 대한 동의서	○	○	○	○	○	○
- 대표자(유공자) 이력서 및 사진		○	○	○	○	○	○
- 기업(기관)소개서		○	○	○	○	○	○
- 사업자등록증 사본		○	○	○	○	○	-
- 법인등기부등본 (공고일 기준 1개월 이내 발급)		○	○	○	-	○	-
- 벤처기업확인서		○	○	-	-	-	-
- ’19∼’21년 재무제표 사본		○	-	○	-	○ (청년기업 ‘20~’21년재무제표)	-
- 수출실적증명원		○	-	-	-	-	-
- 건강보험자격득실확인서		-	-	-	-	○ (청년제외)	○ (정책제외)
- 4대보험 가입자 명부 (건강보험 가입자 명부 대체 가능)		-	-	-	-	○ (청년제외)	-
- 고용보험 가입자명부 (‘20~’21년, 12월 31일 기준)		○	-	-	-	○ (창업제외)	-
□ 첨부서류 (해당 시)
- 공적조서 증빙자료		-	○	○	○	○	○
- 가점 증빙자료 (기업인증 자료 등)		○	-	○	-	○	-
- 기부(사회봉사) 실적 및 증빙자료		○	-	○	-	○ (청년제외)	-
- ’17~’21년 정부 및 공공 기관(개인)의 포상실적 사본		○	○	○	○	○	○
- 국내외 법인과의 전략적 제휴 및 수출, 투자유치 자료		-	-	○	-	○	-
- 산재보험가입내역서		○	-	○	-	○	-
- 3개년(’20～’22. 3월)원천 징수이행상황 신고서		-	-	○	-	-	-
- 벤처투자/회수실적 자료		-	-	○	-	-	-
- 공무원 인사기록 요약서		-	-	-	-	-	○ (생태계제외)

[붙임4-1]

2022 벤처창업진흥유공

- 벤처 활성화 유공 포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

벤처기업 부문

< 제출서류 Checklist >

기 업 명

구분	서 류 명	Y	N
필수 제출	1. [서식 4-1-1호] 신청서(기본정보) 1부, 상세정보 입력 (첫장 기본정보 페이지 날인필수)
	2. [서식 4-1-2호] 신청서(사업현황) 1부
	3. [서식 4-1-3호] 공적조서 1부
	4. [서식 4-1-4호] 지식재산권 및 대표이사 이력 목록 1부
	5. [서식 4-1-5호] 개인정보 이용 동의서 1부 (날인필수)
	6. [서식 4-1-6호] 산재보험 가입 내역 1부
	7. 사업자등록증 사본 1부, 법인등기부등본 1부, (제출일로부터 1개월 이내 발급), 벤처기업 확인서 사본 1부
	8. 재무제표 및 부속명세서 ※ 과거 3년(‘19~21년) 재무상태표, 손익계산서, 제조원가명세서 1부
	9. 고용보험 가입자목록 ※ 20.12.31, 21.12.31 기준일자 조회
	10. 기업소개서 1부 (자유양식 10매 이내)
선택 제출 (해당기업)	11. 수출실적증명 자료 ※ 한국무역협회 또는 한국무역통계진흥원 발급 수출실적증명, 영세율매출명세서 등 수출액 증빙자료
	12. 지식재산권 등록증 사본 1부 (출원 건/상표권 제외)
	13. 기술조직 관련 증빙자료 1부 (기업부설연구소/전담부서)
	14. 장애인기업/ 장애인고용기업 관련 증빙자료 1부
	15. 기부금/사회공헌실적 관련 증빙자료 1부
	16. 포상경력 입증자료 전부

<주의사항>

1. 파일명은 “2022 벤처창업진흥유공 벤처활성화 유공포상(회사명)”으로 반드시 압축하여 업로드

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지

3. 각 제출양식 작성 후 1, 5번 양식 날인필수

(직인 스캔→한글파일에 삽입→온라인 접수) 또는 (인쇄 후 날인한 1, 5 양식 스캔본을 추가제출)

4. 심사 결과 최종 포상대상으로 선정된 후 신청서 및 제출서류 원본을 주관기관에 우편제출

(심사종료 후 별도 안내 예정)

※ 접수마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 제출시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

< 유공포상 신청시 유의사항 >

◦ 본 문서의 서식 4-1-1호 첫 페이지(신청서) 및 서식 4-1-2~6호를 작성 후, 체크리스트의 모든 증빙자료와 함께 하나의 파일로 압축하여 온라인 파일 업로드

(hwp자료를  PDF 및 JPG로 변경 금지)

- 파일명은 “2022 벤처창업진흥유공 벤처활성화 유공포상(유공자명)”으로 반드시 압축하여 업로드!!

- 서식 1호의 첫 페이지 정부 포상 중복 신청 여부는 중소벤처기업부 외 타부처

2022년 정부 포상 신청 여부 기입

- 서식 4-1-1호의 첫 페이지, 4-1-5호 동의서는 직인날인 필수

※ ① 직인을 스캔하여 한글파일 날인 란에 삽입

② 또는 4-1-1,5호 서식출력 및 날인한 후, 스캔본을 추가로 제출 가능

◦ 벤처활성화 유공포상 신청은 벤처기업 확인을 한번이라도 받았던 기업은 모두 신청 가능 합니다. (벤처기업확인서 증빙 필수)

◦ K-Startup 회원가입은 신청서를 작성하는 기업담당자 명의의 개인회원으로 가입하시면 됩니다.

◦ 벤처기업 부문 신청은 기업(법인)명의가 아닌 대표이사 명의로 신청이 되며, 대표이사 개인 명의로 수상이 됩니다.

◦ 신청서 수정 및 인쇄는 접수 마감일까지만 가능합니다. 마감일 이후 수정 및 인쇄가 불가하오니 유의하시기 바랍니다.

◦ 벤처기업협회 회원이 아니더라도 신청이 가능하며, 선정심사 시 회원과 비회원간의 차이는 전혀 없습니다.

◦ 모든 제출서류에 원본대조필은 안찍으셔도 됩니다.

◦ 최종 수상여부를 결정하는 가장 중요한 자료는 공적조서입니다. 공적사항에 예시문을 참고하시어 최대한 자세히(최소 2,000글자 이상) 작성해 주시기 바랍니다.

◦ (인)이 들어가는 모든 항목은 회사법인 또는 인감도장을 찍어주시면 됩니다.

◦ 대표이사 경력에 따른 수공기간은 수상에 있어 매우 중요합니다. 창업 전 관련경력까지 포함하여 시작~종료 연월일을 기입하시면 됩니다. (‘22 포상공고일 기준)

◦ 아래 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 한글(HWP) 프로그램을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바랍니다.

< 벤처기업 부문 포상 신청서 작성요령 >

□ 「벤처활성화 유공」포상 신청서[서식4-1-1호]

∙ 사진 : 대표자 사진 첨부(jpg파일/ 100kb 이하 용량으로 업로드)

∙ 기 업 명 : 사업자등록증 상호로 기재 (ex : ㈜000, 주식회사 000, 000(주))

∙ 대 표 자 : 사업자등록증 대표 기재(공동대표일 경우 수상 신청자로 기재)

∙ 산재보험관리번호 : 보험가입 된 해당 사업장 관할 근로복지공단에 확인

(근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)>고객소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기)

∙ 세부업종 : 한국표준산업분류 기준으로 기재

∙ 주생산품(서비스)명칭 : 보편적인 단어를 사용하고 제품(서비스)에 대해 명확히 이해될 수 있도록 기재

∙ 기술조직 : 기업부설연구소/전담부서 신고관리시스템 등록기준으로 선택 체크

∙ 회사설립일 : 최초설립일 기준으로 작성(개인에서 법인으로 전환 시 모두 기재)

∙ 재무항목 : 재무제표 기준으로 정확히 작성

※ 수출액 : 한국무역협회 또는 한국무역통계진흥원 발급 수출실적증명, 영세율매출명세서 등 수출액 증빙이 가능한 금액만 기입 (증빙이 외화 단위일 경우 해당연도 말일자 기준 환율 적용)

※ 연구개발비는 재무제표, 또는 회계법인 등이 인정한 증빙자료로 확인 가능한 금액만 기입

: 재무상태표 무형자산의 개발비 증가액(당기 개발비-전기 개발비) + 손익계산서상의 경상개발비·연구비 + 제조원가명세서상의 경상개발비

∙ 종업원수 : 고용·산재보험 사업자 취득자 명부 조회 결과 종업원 수를 기입

(조회 및 출력은 고용·산재보험 토탈서비스(https://total.comwel.or.kr) 접속 및 인증서 로그인 → 증명원 신청/발급 → 고용·산재보험 사업장 취득자 명부 신청 → 조회기간 입력

(조회①)20.12.31~20.12.31 / (조회②)21.12.31~21.12.31) → 해당 조회일 리스트 출력)

∙ 수상경력 : 대표자(신청자)명으로 수상실적 기입(민간포상 및 청장표창, 상장 제외)

(훈·포장은 기간에 상관없이 기입, 그 외 정부포상 및 장관표창은 최근 5년 내 수상실적 기입)

∙ 수공기간 : 신청자의 창업 전 경력까지 포함하여 2022년 포상공고일 기준으로 산출하여 기재(년, 월, 일 단위까지)

□ 별첨 제출서류(신청양식 외)

∙ 재무제표 및 부속명세서 : 과거 3년(`19~`21) 재무상태표, 손익계산서, 제조원가명세서 포함하여 제출

∙ 기업소개서 : 신청일 기준 회사소개서 1부

∙ 지식재산권 목록 및 등록증 사본 : 목록 작성 후 등록증 사본 각 1부 제출 (출원/상표권 제외)

∙ 포상입증자료 : 대표자(개인)의 개인 정부포상 증빙 제출 (표창장 사본 등)

∙ 기업조직 관련증빙 : 기업부설연구소 또는 연구개발 전담부서 설립신고서 1부

∙ 장애인기업확인서 : 장애인 기업 또는 장애인 고용기업 확인서 (각 지방중소기업청 민원실 발급 확인, 한국장애인고용공단 고용신고서, 해당직원 복지카드 등 증빙)

□ 신청기업 사업현황 요약서

∙ 신청기업 사업현황 내용을 요약해서 정리하되, 핵심내용만 기재

∙ 현재 일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2021 → 2018 …)

〔서식 4-1-1호〕

【2022 벤처창업진흥유공】

- 벤처 활성화 유공 포상 심사 -

평 가 신 청 서(기본정보)

- 벤처기업 부문 -

기 업 명		(직인)
담당자	성 명
	직 함
	전화번호
	핸드폰번호
	E-mail
작 성 일
대 표 자		(인)
대표이사 주민번호
정부 포상 중복 신청 여부		□ 해당 □ 미해당 포상 명 : (예: 2022 지역산업진흥 유공)

중소벤처기업부장관 귀하

본 공적기술서에 의거 “2022 벤처창업진흥유공 - 벤처 활성화 유공 포상” 지원신청을 함에 있어 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출할 경우에는 수상자격 상실 및 지원기업의 불이익이 발생할 수 있으며, 그에 따른 민․형사상의 모든 책임은 해당기업에 있음을 주지하시기 바랍니다.

2022 벤처창업진흥유공

벤처 활성화 유공 포상 신청서(상세정보)

CEO 사진부착 (사진파일 제출)
						지 역		업 종
기 업 명	(한글) ※주식회사, ㈜ 등의 표기 명확히		대표자			(한글)
						(영문)
	(영문)					(성별)
사업자번호						(휴대폰)
법인번호						(E-Mail)
설립일			산재보험 성립번호			(근로복지공단 (www.kcomwel.or.kr)>고객소통>민원/조회>사업장관리번호찾기)
본사	※ 도로명주소 기입						Tel:
세부업종			주생산품 (서비스)
기업공개 여부	□ 거래소 □ 코스닥 □ 코넥스 □ 비등록/비상장
기술조직	□ 기업부설연구소 □ 기술전담조직(전담부서) □ 해당없음
지재권 보유현황 (등록기준)	특허등록 ( 건)	실용신안 및 의장( 건)			디자인등록, 프로그램등록 ( 건)
장애인기업	□ 장애인기업 □ 장애인고용기업 □ 해당없음
항 목	전기 (2021년)			전전기 (2020년)
자본금	원			원
자기자본(자본총계)	원			원
매 출 액	원			원
수 출 액	증빙가능한 실적만 기입 원			증빙가능한 실적만 기입 원
영업이익	원			원
경상이익 (법인세차감전이익)	원			원
순이익	원			원
연구개발비 (재무제표증빙기준)	증빙가능한 금액만 기입 원			증빙가능한 금액만 기입 원
종업원 수 (사업장취득자명부기준)	‘21.12.31 기준 고용보험 가입인원 명			‘20.12.31 기준 고용보험 가입인원 명

	전기 (2021년)		전전기 (2020년)
경영 현황	부채총계	원	부채총계	원
	유동자산	원	유동자산	원
	유동부채	원	유동부채	원
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1	□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2	□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 금탑훈장, 은탑훈장, 산업포장, 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 이상 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
2022 벤처창업진흥유공 벤처활성화 유공 포상을 신청합니다. 2022년 월 일 회사명 : 대표자 : 중소벤처기업부장관 귀하

※ 지역: 서울/경기/인천(01), 기타지역(02)

※ 업종: 첨단제조(01), 일반제조(02), 정보통신·서비스 외 기타(03)

※ 기업체 경우 등록된 법인 명칭 기록, 주식회사․(주) 등의 표기를 명확히 할 것

※ 산재보험관리번호 : 근로복지공단 (www.kcomwel.or.kr)>고객소통>민원/조회>사업장관리번호찾기

※ 원, 명 단위를 천, 만원단위로 절대 변경 불가

※ 종업원수는 ‘20~21년 각 연도별 12.31일 기준 고용보험 가입자목록 기준 인원을 기재

: 고용·산재보험 토탈서비스(https://total.comwel.or.kr)접속 및 인증서 로그인 → 증명원 신청/발급 → 고용·산재보험 사업장 취득자 명부 신청 → 조회기간 입력

: (조회①)20.12.31~20.12.31) / (조회②)21.12.31~21.12.31)

※ 수출액 : 한국무역협회 또는 한국무역통계진흥원 발급 수출실적증명, 영세율매출명세서 등 수출액 증빙이 가능한 금액만 기입 (증빙이 외화 단위일 경우 해당연도 말일자 기준 환율 적용)

※ 연구개발비는 재무제표, 또는 회계법인 등이 인정한 증빙자료로 확인 가능한 금액만 기입

: 재무상태표 무형자산의 개발비 증가액(당기 개발비-전기 개발비) + 손익계산서상의 경상개발비·연구비 + 제조원가명세서상의 경상개발비

〔서식 4-1-2호〕

2022 벤처창업진흥유공

벤처 활성화 유공 포상 신청서(사업현황)

I. 경영현황

□ 경영진 및 주요기술인력 현황

직 위	성 명	생년월일	대표자 와의관계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주 요 경 력

II. (계획)사업내용 및 개발기술

□ 사업내용

사업 개요	(현재 회사가 영위하는 사업내용, 경영계획, 전략 등을 포괄적으로 기술)

주요사업 현황	(현재 회사가 영위하는 부문별 사업의 내용 기술)

□ (계획)제품 및 기술의 내용

핵심기술 내용	○ 제품의 특성, 핵심기술, 개발내용 등
기술 현황 및 경쟁력	○ 기술현황 : 기술수준, 기술 및 제품개발 실적, 경쟁력(품질, 기술, 가격비교)
생산추진 계획	○ 개발완료 및 제품화 시기, 설비 도입, 양산 착수, 판매 등의 계획

※ (계획)제품 및 기술이 2가지 이상일 경우 핵심 제품 한 가지만 작성

〔서식 4-1-3호〕

공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호 (생년월일)			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소		※ 도로명 주소 기입
(6) 직 업		예시) 기업인, 회사원 등
(7) 소 속
(8) 직 위				(9) 직급(계급)
(10) 공적분야		공란		(11)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘22.04.18
(12)공적요지(반드시 70자 내외) ※ ~기여함. 으로 작성 (공적의 핵심이 되는 내용을 요약하여 개조식(~기여함)으로 작성)
(13) 추천훈격							(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속							(16) 직 위
(17) 직 급							(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 이력사항
예시) 2000-01-01	2013-01-01	00기업 대표이사 / 00기업 기술이사
		※ 현 기업 대표이력 이전 관련분야 주요 업무경력 모두 기재
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장은 기한에 상관없이 모두 기재
	*대통령표창, 국무총리표창, 장관표창의 경우 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2017-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(24) 공 적 사 항
※ 2,000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 사진, 그림, 표 등은 삽입 불가합니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) 공적요약서는 2,000자 이상으로 작성하되 다음 사항을 참고하여 작성 ◦ 심사기준(수익성, 성장성, 기술성 등) 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 ◦ 창업 후 현재까지의 기업성장을 통한 벤처활성화에 공헌한 공적을 스토리텔링으로 작성 ◦ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 ◦ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재)

〔서식 4-1-4호〕

지식재산권 목록

No.	권리	명칭	소유권자	등록번호	등록일자	비고

* 권리는 특허, 실용신안 및 의장, 디자인, 프로그램 등록 등으로 구분 (출원 건, 상표권은 제외 후 작성)

* 등록 완료되어 현재 권리가 유지되고 있는 건만 인정. 소유권자가 기업명 또는 대표자명인 경우 인정

* 목록에 작성한 권리는 증빙제출 필수 (최대 30건 까지 증빙 필요)

대표이사 포상/학력/경력 목록

대표이사 포상이력
순번	구분	포상발급기관	포상일시	포상내용		사본
1	훈장/포장/표창		. . .
2
3
4
5
대표이사 학력
순번	시작일	종료일	학교명(학위)	전공	졸업여부
1	년 월 일	년 월 일
2
3
4
5
대표이사 경력
순번	시작일	종료일	근무처(최종직위)	주요업무
1	년 월 일	년 월 일
2
3
4
5

* 포상이력은 대표이사 명의로 받은 표창장을 모두 기입 (기업명의의 단체표창 및 상장제외)

* 학력과 경력 중 정확한 년/월/일을 모를 경우 최대한 비슷한 일자로 기입

〔서식 4-1-5호〕※ 동의여부 체크 및 날인 필수

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」 제8조 제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022 .     .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

〔서식 4-1-6호〕

산재보험 가입 내역

업 체 명	대 표 자	산재보험 성립번호	업 종	소 재 지

산재보험 가입 내역 작성요령

○ 해당 기업에 소속된 개별 사업장은 모두 기재

○ 산재보험 성립번호는 개별사업장 소재지역 노동부 지방청에 확인하여 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

* 온라인 확인방법 : 근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)>고객소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기

[붙임 4-2]

2022 벤처창업진흥유공

- 벤처 활성화 유공 포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

벤처기업 임직원(유공자) 부문

< 제출서류 Checklist >

유 공 자 명

서 류 명	Y	N
1. [서식 4-2-1호] 신청서(1) 1부(날인필수)
2. [서식 4-2-2호] 신청서(2) 1부
3. [서식 4-2-3호] 공적조서 1부
4. [서식 4-2-4호] 개인정보 이용 동의서 1부(날인필수)
5. 신청자 이력서 1부(경력사항, 년, 월, 일까지 기재)
6. 소속 법인소개서 1부 (hwp / 10매 이내)
7. 사업자등록증 및 법인등기부등본, 벤처기업확인서 각 1부
8. 각종 포상입증자료(최근 5년) / 실적 증빙자료 1부

<주의사항>

1. 파일명은 “2022 벤처창업진흥유공 벤처활성화 유공포상(유공자명)”으로 반드시 압축하여 업로드!!

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지

3. 각 제출양식 작성 후 1, 4번 양식 날인필수

⇒ (직인 스캔→한글파일에 삽입→온라인 접수) 또는 1,4호 서식출력 및 날인한 후, 스캔본을 추가로 제출

⇒ 심사 결과 최종 포상대상으로 선정된 후 신청서 및 제출서류 원본을 주관기관에 우편제출

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인요망

⇒ 온라인 작성하지 않고 제출 시 접수 불가하니 반드시 확인요망

※ 8. 의 경우, 해당자만 제출

※ 제출서류는 온라인 등록시, 반드시 첨부 제출 요망

※ 접수 마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

< 유공포상 신청시 유의사항 >

◦ K-Startup 회원가입은 신청서를 작성하는 담당자 또는 포상 응모자 명의의 개인회원으로 가입하시면 됩니다.

◦ 유공포상 신청은 온라인 K-Startup(www.k-startup.go.kr)에서 서식 1~4호 다운로드 후 및 작성 후 온라인 파일 업로드 (직인 날인 필수)

- 서식 4-2-1호 신청서의 소속기업 대표자 날인란은 신청자가 속한 법인의 직인이며, 신청자 개인날인은 사인 또는 인감도장을 날인하시면 됩니다.

- 서식 4-2-4호 정부포상 동의서(개인정보활용 동의서)에는 신청자의 사인 또는 도장을 날인 하시면 됩니다.

※ 직인을 스캔하여 한글파일에 삽입하여 작성 (hwp자료를  PDF 및 JPG로 변경 금지!!!!!)

※ 또는 4-2-1, 4호 서식출력 및 날인한 후, 스캔본을 추가로 제출 가능

- 서식 4-2-1호의 첫 페이지 정부 포상 중복 신청 여부는 중소벤처기업부 외 타부처

2022년 정부 포상 신청 여부 기입하시면 됩니다.

◦ 서식 4-2-1~4호 및 제출서류 체크리스트의 모든 증빙자료를 하나의 파일로 압축하여 업로드한 후 제출 완료

◦ 응모자란에 개인 정보기입 (사업자 등록번호 등 법인항목 필히 기재)

◦ 벤처기업의 대표이사는 유공자 부문에 응모가 불가능하며, 벤처기업인 부문에 응모가 가능 합니다.

◦ 최종 수상여부를 결정하는 가장 중요한 자료는 공적조서입니다. 공적사항에 예시문을 참고하시어 최대한 자세히(최소 2,000글자 이상) 작성해 주시기 바랍니다.

< 벤처기업 임직원 부문 포상 신청서 작성요령 >

□ 「벤처활성화 유공」포상 신청서[서식 4-2-1호]

∙ 응모분야 : 해당부문에 체크

∙ 법인정보 : 개인 신청자의 경우 소속 기업 정보 기입

- 산재보험관리번호 : 보험가입 된 해당 사업장 관할 근로복지공단에 확인

(근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)>고객소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기)

∙ 응모자정보 : 신청자 본인 정보 기입

∙ 주요공적 : 주요공적은 벤처활성화를 위해 공헌한 공적을 요약하여 80자 내로 작성(~에 기여함)

∙ 공적조서 : 최종 수상여부를 결정하는 가장 중요한 자료는 공적조서이므로, 기업 발전에 기여한 핵심 공적내용을 기재. 구체적인 수치로 나타나는 사항 위주로 명기하며 최근공적에서부터 역순으로 작성

∙ 수상경력 : 응모자 명으로 수상실적 기입(민간포상 및 청장표창, 상장 제외)

(훈·포장은 기간에 상관없이 기입, 그 외 정부포상 및 장관표창은 최근 5년 내 수상실적 기입)

∙ 수공기간 : 벤처산업관련 전 경력을 합산하되, ‘22년 포상공고일 기준으로 산출하여 기재할 것(년, 월, 일 단위까지)

□ 별첨 제출서류(신청양식 외)

∙ 응모자 이력서

∙ 소속기업의 소개서 및 사업자등록증, 법인등기부등본, 벤처기업확인서

∙ 포상입증자료 : 응모자(개인)의 개인 정부포상 증빙 제출

∙ 기타 공적 관련 증빙자료가 있는 경우 제출

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 한글(HWP) 프로그램을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

〔서식 4-2-1호〕

【2022 벤처창업진흥유공】

- 벤처 활성화 유공 포상 심사 -

평 가 신 청 서(기본정보)

- 벤처기업 임직원 부문 -

유 공 자 명		(인)
담당자	성 명
	연 락 처
	e-mail
작 성 일
소속기업명
소속기업 대표자		(인)
정부 포상 중복 신청 여부		□ 해당 □ 미해당 포상 명 : (예: 2022 무역의 날)

본 공적기술서에 의거 “2022 벤처창업진흥유공 벤처 활성화 유공 포상” 지원신청을 함에 있어 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출할 경우에는 수상자격 상실 및 지원자에 불이익이 발생할 수 있으며, 그에 따른 민․형사상의 모든 책임은 해당기업에 있음을 주지하시기 바랍니다.

2022 벤처창업진흥유공

벤처 활성화 유공 포상 신청서(상세정보)

신청자 본인 사진 부착
	응모 분야
	□ 벤처기업 임직원 부문
(소속)법인명	(한글)	대표자	(한글)
	(영문)		(영문)
설 립 일		사업자등록번호
주소	※ 도로명주소 기입
법인번호		산재보험 성립번호
응모자	(한글)	소 속
	(영문)	직 위
주민등록번호		핸드폰
전화번호		E-mail
주요 공적 (80자 이내 요약)	※ ~기여함 으로 작성
2022 벤처창업진흥유공 벤처활성화 유공 포상에 신청합니다. 2022년 월 일 소속기업 : 응모자 : 중소벤처기업부장관 귀하

〔서식 4-2-2호〕

2022 벤처창업진흥유공

벤처 활성화 유공 포상 신청서(2)

I. 추천내용

주요 공적 (최대 1페이지 이내)

〔서식 4-2-3호〕

공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호 (생년월일)			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소		※ 도로명주소 기입
(6) 직 업		예시) 기업인, 회사원 등
(7) 소 속
(8) 직 위				(9) 직급(계급)
(10) 공적분야		공란		(11)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘22.04.18
(12)공적요지(반드시 70자 내외) ※ ~기여함 으로 작성
(13) 추천훈격							(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속							(16) 직 위
(17) 직 급							(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 이력사항
예시) 2000-01-01	2013-01-01	※ 벤처활성화 유공과 관련있는 경력 모두 기재
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(24) 공 적 사 항
※ 2000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 사진, 그림, 표 등은 삽입 불가합니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) 공적요약서는 2,000자 이상으로 작성하되 다음 사항을 참고하여 작성 ◦ 심사기준(벤처산업 공헌도, 산업발전 및 국가경쟁력 강화 기여도 등) 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 ◦ 기업 발전을 위해 현재까지 공헌한 공적을 스토리텔링으로 작성 ◦ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 ◦ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재)

〔서식 4-2-4호〕※ 동의여부 체크 및 날인 필수

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」 제8조 제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022 .     .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[붙임4-3]

2022 벤처창업진흥유공

- 투자 활성화 유공포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

투자지원(벤처캐피탈(단체))부문

투자지원(벤처캐피탈(단체))부문 포상 제출서류

제출서류	온라인 제출	우편 제출
1. [서식 4-3-1호] 포상신청서 1부	∨	∨
1-1. [서식 4-3-2] 신청기업 현황(요약서 포함) 각 1부	∨	∨
1-2. [서식 4-3-3] 공적조서(공적요약서 포함) 각 1부	∨	∨
1-3. [서식 4-3-4] 정부포상에 대한 동의서 1부	∨	∨
1-4. 대표자 이력서 1부( *hwp파일 / 경력사항, 년, 월, 일까지 기재)	∨	∨
1-5. 대표자 증명사진 1부( *jpg파일 / 100kb 이하 용량)	∨	∨
2. 사업자등록증 및 법인등기부등본 사본 1부	∨	∨
3. 재무제표 및 부속명세서 1부 ※ 과거 3개년 재무제표 또는 감사보고서(업력 3년 이상 기업) ※ 최근 결산년도 재무제표 또는 감사보고서(업력 3년 미만 기업)	∨	∨
4. 해당기업(기관) 소개서 1부(*hwp / 10매 이내)	∨	∨
5. 공적조서 증빙자료 1부	∨	∨
6. 기부실적 등 사회봉사활동 실적 및 근거 1부	∨	∨
7. (`17～`21년)포상실적 사본 1부	∨	∨
8. 최근 3개년 벤처 투자/회수 실적 자료	∨
9. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부	∨

※ 1∼4, 8~9의 경우 온라인(http://www.k-startup.go.kr) 필수제출 (필수 사항)

5∼7의 경우 해당시 제출

<주의사항>

1. 파일명은 “2022 벤처창업진흥유공 투자 활성화 유공포상(벤처캐피탈명)”으로 반드시 압축하여 업로드!!

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지 (직인 스캔하여 한글파일에 삽입하여 작성)

3. 직인파일 스캔이 어려울 경우, 증빙자료와 함께 원본파일 우편으로 제출

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인요망

※ 접수 마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

※ 서류 작성 후 K-스타트업(http://www.k-startup.go.kr) 에서 온라인 서류제출

⇒ 심사 결과 최종 포상대상으로 선정된 후 신청서 및 제출서류 원본을 주관기관에 우편제출

⇒ 우편제출 :  (06595) 서울시 서초구 서초대로 45길 16 VR빌딩 201동 한국벤처캐피탈협회

(TEL. 02-2156-2103 FAX. 02-2156-2110)

투자지원[벤처캐피탈(단체)]부문 포상신청서 작성요령

□ 「2022 투자 활성화 유공」(투자지원(벤처캐피탈(단체))부문)포상신청서[서식 4-3-1호]

∙ 사진 : 대표자 사진 첨부( *jpg파일/ 100kb 이하 용량)

∙ 신청부분 : 투자지원(벤처캐피탈(단체)) 부문

∙ 회사명 : 사업자등록증 상호로 기재 (ex : ㈜투자, 주식회사 투자, 투자(주))

∙ 대 표 자 : 공동대표일 경우, 모두 기재(이력서 및 공적서류 개별 작성)

∙ 임직원수 : 고용보험에 가입된 직원수 기재

∙ 수상경력 : 기업명 또는 대표자명으로 최근 3년간 수상실적 기입(민간포상제외)

∙ 학력 및 경력 : 연월일자까지 기입요망

∙ 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2022년 정부 포상 신청 여부 작성

□ 신청 회사 현황 [서식 4-3-2호]

∙ 경영일반현황은 근거 자료를 별도로 제출

(과거 3개년 재무제표 또는 감사보고서(업력 3년이상), 최근 결산년도 재무제표    또는 감사보고서(업력 3년 미만 기업)

∙ 매출액: 2022년 1월 이후 설립한 벤처캐피탈의 경우 기재 생략

∙ 투자 사례 : 투자 기업의 매출 증대, 사업 확장 등 기업 가치 증가 사례 기술

∙ 취약분야 투자 사례 : 창업초기기업 등 취약분야 투자 사례 기술

□ 신청회사 사업현황 요약서

∙ 신청회사 사업현황 내용을 요약해서 정리하되, 핵심내용만 기재

∙ 현재 일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2022→ 2020 …)

∙ 투자현황의 경우 본계정 및 투자조합으로 나누어 기재

〔서식 4-3-1호〕

「2022 투자 활성화 유공」포상신청서(벤처캐피탈(단체))

신청부문*			투자지원 (벤처캐피탈(단체))		회사명					사진(3×4) 별도 첨부
대 표 자 명					사업자등록번호
법인등록번호					임 직 원 수
회사 설립일					벤처캐피탈 등록일			등록 벤처캐피탈인 경우
회 사 주 소			(우) -
홈페이지주소
최근 3년 수상 이력 [기업 대표 및 기업]			발급 기관		포상종류(표창.상패 구분)				포상일시
			한국무역협회		500만불 수출의탑 상패				11.5.15
			중소벤처기업부		기술혁신진흥유공 지경부 장관 표창장				10.10.21
			한국벤처투자		스타트업코리아 최다투자 운용사 표창				14.12.11
정부 포상 중복 신청 여부				□ 해당 □ 미해당 / 포상 명 : (ex.무역의 날)
연락처	대표자		성명			연락처	핸드폰, 이메일 기재
	실무자		성명			연락처	핸드폰, 이메일 기재
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1		□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2		□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 산업포장, 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 이상 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
위와 같이 「2022 벤처창업진흥유공」투자지원(벤처캐피탈(단체))부문 포상을 신청합니다. 붙임 1. 공적조서 1부. 2. 정부포상에 대한 동의서 1부. 2022. . . 대표자 (인) 중소벤처기업부장관 귀하

〔서식 4-3-2호〕

신 청 회 사 현 황

회사명		포상부문
사업자등록번호(주민등록번호)		추천기관	해당없을 경우 공란

I. 기업일반 현황

□ 경영진 현황

직 위	성 명	주민등록번호	대표자 와의관계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주 요 경 력

□ 경영일반 현황

내 용	현 황			비 고
	2021	2020	2019
○ 매출액 규모	백만원	백만원	백만원
○ 매출액 증가율 ({(당기매출액-전기매출액)/전기매출액}*100	%	%	%
○ 영업이익 (매출액 - 매출원가, 일반관리비, 판매비)	백만원	백만원	백만원
○ 매출액 영업이익률 (영업이익/매출액*100)	%	%	%
○ 부채비율(총부채/자기자본*100)	%	%	%
○ 자기자본

II. 사업내용

□ 회사 개요 및 투자 현황

회사 개요	(회사 주요 연혁, 투자 계획, 투자 전략 등을 포괄적으로 기술)
주요 투자 현황	(현재 회사의 자기자본 투자 및 조합 투자 현황 기술)

□ 투자 사례

투자 사례	○ 투자 기업의 Value-up 사례
취약분야 투자 사례	○ 창업초기기업 등 취약 분야에 대한 투자 사례

신청회사 사업현황 요약서

회사명

대표자명

설립년도

년     월     일

법인(사업자) 등 록 번 호

주요연혁

- 현재일을 기준으로 역순으로 개조식으로 기재

2022년 2월

2020년 11월

․

․

․

투자현황

- 투자현황 요약(3개년)

투자년도	투자금액	회수총액	Multiple	투자건수
2021
2020
2019

- 조합결성현황(3개년, 2019~)

조합명	결성일	해산 예정일	결성총액	투자총액	Multiple

투자/회수 시스템

투자/회수 의사결정 체계, 투자업무 프로세스 기재

투자기업

사후관리/지원

사후관리(모니터링, 투자자산 평가, ERP시스템 활용 등) 업무 프로세스 기재

리스크

관리체계

리스크 관리 전담 조직 및 전담 인력 기재(경력 등 포함)

리스크 통제/보고 절차, 도덕적해이 방지 시스템 기재

성과급

지급

시스템

투자조합 운용팀 성과보상시스템 및 실제 지급 사례 기재

인력구성

적정성

투자조합 운용팀의 전문성 및 의사결정 독립성 기재

법규위반

여부

최근 3년 이내 법규 위반 관련 처분 사항 기재

작성자

연락처

서명

(인)

공적조서 작성요령

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 워드프로세서 프로그램 한글(HWP)을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

□ 벤처캐피탈 부문 공적조서

∙ (5)의 공적요지에는 주요공적 내용을 70자 이내로 요약하여 작성

(구체적인 수치로 나타나는 사항으로 작성)

∙ 신청회사는 회사명, 대표자의 성명을 기재하고 직인을 날인(직인 없을 시 접수무효)

□ (16)의 공적사항 작성 요령

∙ 현재일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2022 → 2021 …)

∙ 주요 공적내용은 심사 항목별 주요 핵심 사항을 10page 이내로 기재하고, 심사 시 주요 평가 지표가 되므로 개조식으로 서술(정확하게 누락 없이 기록)

∙ 신청회사 사업(투자)현황 내용을 요약해서 정리하되, 투자 성과 및 사회적 기여(고용 증가, 취약분야 투자 확대) 등을 중심으로 기재 등을 중심으로 기재

□ 정부포상에 대한 동의서

∙ 내용을 읽고 포상 신청기업 대표가 서명날인 할 것

〔서식 4-3-3호〕

투자지원(벤처캐피탈(단체))부문 공적조서

(1) 회 사 명						(영문)
(2) 벤처캐피탈 등록일
(3) 공적분야		공란	(4)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조			년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘22.04.18
(5)공적요지(반드시 70자 내외) 서술식이 아닌 개조식으로 작성
(6) 추천훈격							(7) 추천순위
조 사 자
(8) 소 속							(9) 직 위
(10) 직 급							(11) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 2022 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 이력사항
예시) 2000-01-01	2013-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(24) 공 적 사 항
※ 2000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) 공적요약서는 10page 이내로 작성하되 다음 사항을 반드시 포함 ◦ 선정기준(공통지표, 특성지표) 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 ◦ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 ◦ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재) 예시 : ◦ 중소기업 성장 지원 - 사업전략 수립 지원을 통한 투자기업의 핵심 역량 강화 및 매출액 증대 - 투자연계 R&D 사업 지원을 통한 연구개발자금 확보 - 투자기업의 성장에 따른 IPO 실적 보유 ◦ 투자기업 고용 증대 정책에 기여 - 투자 후 획기적 고용 증가 - 지속적 투자로 국내 경제활성화에 일익을 담당

* 분야별 심사항목을 참고하여 2,000자 이상으로 작성해주시기 바랍니다.

〔서식 4-3-4호〕

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 기관은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」 제8조 제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022 .     .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

최근 3개년 벤처 투자/회수 실적 자료

□ 투자실적 (2019.01.01.~2021.12.31.)

투자년도	투자일	투자업체명	법인 설립일	투자 형태1)	투자금액 (단위 : 원)	창업자여부2)	투자 당시 중소 벤처 기업 여부	투자 당시 상장 여부	재원3)
2021	2021-04-01	xx에너지	2007-11-01	신주	10,00,000,000	X	여	부	조합명
2020	2020-01-01	yy전자	2011-01-01	CB	5,000,000	O	부	부	조합명
...

※ 본계정 상장주식 운용 실적은 기재대상이 아님

1) 벤처투자촉진법에서 정하는 투자의 범위

2) 중소기업창업지원법 제2조2호에 따른 창업자(사업 개시한 날로부터 7년 이내의 중소벤처기업) 여부

3) 재원 : 벤처투자조합만 기재

□ 회수실적 (2019.01.01.~2021.12.31.)

회수년도	회수일1)	투자업체명	투자 형태2)	회수 방법3)	투자금액 (단위 : 원)	회수금액 (단위 : 원)	창업자여부4)	투자 당시 중소 벤처 기업 여부	투자 당시 상장 여부	재원5)
2021	2021-04-01	xx테크	신주	제3자 매각	10,00,000,000	15.000.000	X	여	부	조합명
2020	2020-01-01	yy바이오	CB	M&A	5,00000,000	700,000,000	O	부	부	조합명
...

1) 회수일은 최종회수일

2) 벤처투자촉진법에서 정하는 투자의 범위

3) 회수방법 : 제3자 매각, IPO, M&A 등

4) 중소기업창업지원법 제2조2호에 따른 창업자(사업 개시한 날로부터 7년 이내의 중소벤처기업) 여부

5) 재원 : 벤처투자조합만 기재

□ 조합결성 (2019.01.01.~2021.12.31.)

조합 결성일	조합명	결성금액 (단위 : 원)	조합구분	지원구분1)
2021-04-01	대한민국 스타창업기업 투자조합	1000,00,000,000	벤처투자조합	창업초기
2020-01-01	강원바이오산업육성펀드	500,000,000,000	벤처투자조합	지방
...

1) 지원구분 : 창업초기, 여성, 지방, 중점지원기타, 해당없음

[붙임 4-4]

2022 벤처창업진흥유공

- 투자 활성화 유공포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

투자지원(벤처캐피탈(개인)) 및

금융기관 임직원) 부문

투자지원(벤처캐피탈(개인) 및

금융기관 임직원) 포상 제출서류

제출서류	온라인 제출	우편 제출
1. [서식 4-4-1호] 포상신청서 1부	∨
1-1. [서식 4-4-2] 공적조서 1부	∨
1-2. [서식 4-4-3] 정부포상에 대한 동의서 1부	∨
2. 유공자 이력서 1부(*hwp파일 / 경력사항, 년, 월, 일까지 기재)	∨
3. 유공자 증명사진 1부(*jpg파일 / 100kb 이하 용량)	∨
4. 소속기업(기관) 소개서 1부(*hwp / 10매 이내)	∨
5. 소속기업(기관) 사업자등록증 사본 1부	∨
6. 공적조서 증빙자료 1부	∨	∨
7. (`17～`21년)포상실적 사본 1부	∨	∨

※ 1～5 의 경우 온라인(http://www.k-startup.go.kr) 제출 (필수 사항)

6∼7. 의 경우 해당시 제출

<주의사항>

1. 파일명은 “2022 벤처창업진흥유공 투자 활성화 유공포상(유공자명)”으로 반드시 압축하여 업로드!!

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지 (직인 스캔하여 한글파일에 삽입하여 작성)

3. 직인파일 스캔이 어려울 경우, 증빙자료와 함께 원본파일 우편으로 제출

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인요망

※ 접수 마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

※ 서류 작성 후 K-스타트업(http://www.k-startup.go.kr)에서 온라인 서류제출

⇒ 심사 결과 최종 포상대상으로 선정된 후 신청서 및 제출서류 원본을 주관기관에 우편제출

⇒ 우편제출 :  (06595) 서울시 서초구 서초대로 45길 16 VR빌딩 201동 한국벤처캐피탈협회

(TEL. 02-2156-2103 FAX. 02-2156-2110)

투자지원[벤처캐피탈(개인) 및 금융기관 임직원]

포상신청서 및 공적조서 작성요령(1)

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 워드프로세서 프로그램 한글(HWP)을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

□ 「2022 투자 활성화 유공」포상 신청서(벤처캐피탈(개인) 및 금융기관 임직원)

∙ 사진 : 공적자의 사진 첨부(*jpg파일/ 100kb 이하 용량)

∙ 기관설립일 : 소속기관 설립일

∙ 사업자번호 : 소속기관의 사업자등록번호

∙ 법인등록번호 : 소속기관의 법인등록번호

∙ 수상경력 : 유공자의 최근 3년간 수상실적 기입(민간제외)

∙ 수공기간 : 신청자의 현재근무경력 및 이전경력(관련분야)을 포상 공고일 기준으로 산출하여 기재

∙ 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2022년 정부 포상 신청 여부 작성

□ 벤처투자지원 부문 공적조서

∙ (1) ~ (6)의 경우 신청인 정보 기재

∙ (7) ~ (9)의 경우 소속 기관 정보 기재

∙ (11) 수공(근무)기간의 경우 벤처투자 지원과 관련된 전 경력을 합산하되, 포상 공고일을 기준으로 산출하여 기재할 것

∙ (12)의 공적요지에는 주요공적 내용을 70자 이내로 요약하여 작성

□ (19~20)의 주요경력은 해당 분야 및 전 직장의 해당업무까지 기재

∙ 근무기간(수공기간)을 확인하는 주요내용으로 연도별 연결이 되도록 작성

∙ 반드시 년, 월, 일까지 작성하며 공백 기간은 수공기간에서 제외

□ (22~23)의 과거 포상기록 작성 요령

∙ 훈·포장, 표창, 상 기준으로 5년간 상훈 이력 작성

(해당 내용은 반드시 증빙자료로 제출)

투자지원[벤처캐피탈(개인) 및 금융기관 임직원]

포상신청서 및 공적조서 작성요령(2)

□ (24)의 주요 공적 사항 작성 요령

∙ 현재일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2022 → 2021 …)

∙ 주요 공적내용은 심사 항목별 주요 핵심 사항을 10page 이내로 기재하고, 심사시  주요 평가 지표가 되므로 개조식으로 서술(정확하게 누락 없이 기록)

∙ 신청자의 주요업적 내용을 요약해서 정리하되, 성과 및 차별성 등을 중심으로 기재

□ 정부포상에 대한 동의서

∙ 내용을 읽고 포상 유공자 본인이 서명날인 할 것

〔서식 4-4-1호〕

「2022 투자 활성화(유공」포상신청서

(벤처캐피탈(개인) 및 금융기관 임직원)

□ 소속기관 기재항목
기관명					대표자명
사업자등록번호					법인등록번호
기관 설립일		년 월 일( 년 개월)			홈페이지
소재지
전화번호					이메일
□ 유공자 기재항목
유공자명							사진(3×4) 별도 첨부
주민등록번호					국적	□ 내국인 □ 외국인
주소
전화번호					이메일
최근 3년 수상경력		포상발급기관		포상종류(표창, 상, 상패 구분)		포상일시		비 고
		산업통상자원부		기술혁신진흥유공 장관 표창장		14.10.21
		…		…		…
수공 기간		년 개월
정부 포상 중복 신청 여부			□ 해당 □ 미해당 / 포상 명 : (예. 무역의 날)
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1	□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2	□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 산업포장, 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 이상 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
위와 같이 「2022 벤처창업진흥유공」투자지원 개인 부문 포상을 신청합니다. 붙임 1. 공적조서 1부. 2. 정부포상에 대한 동의서 1부. 2022. . . 기관장 (직인) 중소벤처기업부장관 귀하

〔서식 4-4-2호〕

투자지원(벤처캐피탈(개인) 및 금융기관 임직원)부문 공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소
(6) 직 업		예시) 기업인, 회사원 등
(7) 소 속
(8) 직 위				(9) 직급(계급)
(10) 공적분야		공란		(11)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘22.04.18
(12)공적요지(반드시 70자 내외) 서술식이 아닌 개조식으로 작성
(13) 추천훈격							(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속							(16) 직 위
(17) 직 급							(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 이력사항
예시) 2000-01-01	2013-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(24) 공 적 사 항
※ 2,000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) ◦ 선정기준 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 ◦ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 ◦ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재) 예시 : ◦ 벤처투자 발전 기여 - 국내 기업의 해외 VC 대상 IR 개최 ◦ 건전한 벤처 생태계 구축 - 국내 벤처캐피탈 현황 분석을 위해 벤처캐피탈 성과 분석 수행 ◦ 벤처캐피탈 선진화 기여 - 해외 VC 사례 및 교류회를 통한 국내 벤처캐피탈 시장 선진화 기여

* 분야별 심사항목을 참고하여 2,000자 이상 작성해주시기 바랍니다.

〔서식 4-4-3호〕

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」 제8조 제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022 .     .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[붙임 4-5]

2022 벤처창업진흥유공

- 창업활성화 유공포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

창업기업 부문

제출서류 Checklist

기 업 명

제출 서류	Y	N
1. [서식 4-5-1호-①,②,③,④] 포상신청서 외 각 1부
2. [서식 4-5-2호-①,②] 창업기업 공적조서 외 각 1부
3. 대표자 이력서 1부(*hwp파일 / 경력사항, 년, 월, 일까지 기재)
4. 대표자 증명사진 1부(*jpg파일 / 100kb 이하 용량)
5. 사업자등록증, 법인등기부등본, 4대보험가입자명부(공고일 기준) 1부
6. 기업소개서 1부
7. 재무제표 및 부속명세서 1부 ※ ’19∼’21년 재무제표 또는 감사보고서(업력 3년 이상 기업) ※ 최근 결산년도 재무제표 또는 감사보고서(업력 3년 미만 기업)
8. 기술일반 현황 증빙자료(지식재산권, 품질관리 및 기술인증 등) 1부
9. 경영기타 현황 증빙자료(Inno-Biz인증, 여성기업 인증 등) 1부
10. 국내외 법인과의 전략적 제휴서, 수출 증빙자료, 투자유치 증빙자료, 기부실적 등 사회봉사활동 실적 등 관련 증빙자료 1부
11. 기타 포상입증자료 및 실적 증빙자료

※ 위 제출서류 중 1번~2번만 온라인(http://www.k-startup.go.kr) 제출(필수 사항)하며, 서류심사 통과 기관에 한해 추후 3번~10번 자료 제출 요청

※ 기부실적은 기부실적표 작성으로 갈음하며, 필요 시 증빙자료 요청할 수 있음

<주의사항>

1. 파일명은 “(기업명)2022 벤처창업진흥유공 창업활성화 유공포상”으로 반드시 압축하여 업로드!!

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지 (직인 스캔하여 한글파일에 삽입하여 작성)

3. 직인파일 스캔이 어려울 경우, 증빙자료와 함께 원본파일 우편으로 제출

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인 요망

※ 8번∼11번의 경우 해당 기업만 제출

※ 접수 마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출 시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

※ 서류 작성 후 K-스타트업(http://www.k-startup.go.kr)에서 온라인 제출하며 최종수상자로 확정된 자는 제출서류 전체(1번~11번)를 1권으로 제본하여 우편 제출

⇒ 우편제출 : (30141) 세종특별자치시 집현중앙7로 16(집현동) 창업진흥원 5층
창업교류협력실 벤처창업진흥유공 창업활성화 정부포상 담당자
(TEL. 044-410-1715)

창업기업 포상 신청서 작성요령

□ 「창업 활성화 유공」(창업기업)포상 신청서[서식 4-5-1호]

∙ 접수번호 : 접수기관에서 접수 순번대로 기재

∙ 사진 : 대표자 사진 첨부(jpg파일/ 100kb 이하 용량으로 업로드)

∙ 업 체 명 : 사업자등록증 상호로 기재 (ex : ㈜창업, 주식회사 창업, 창업(주))

∙ 대 표 자 : 공동대표일 경우, 모두 기재(이력서 및 공적조서 개별 작성)

∙ 국    적 : 대표자의 국적을 기재

∙ 산재보험관리번호 : 보험가입 된 해당 사업장 관할 근로복지공단에 확인(산재보험가입내역서 제출 [서식 4-5-1호-④]

∙ 업태/종목 : 사업자등록증 기준으로 기재

∙ 주생산품(서비스)명칭 : 보편적인 단어를 사용하고 출품 제품(서비스)에 대해 명확히 이해될 수 있도록 기재

∙ 회사설립일 : 최초설립일 기준으로 작성(개인에서 법인으로 전환 시 모두 기재)

∙ 수공기간 : 신청자의 현재근무경력 및 이전경력(창업관련분야)을 공고일 기준으로 산출하여 기재(년, 월, 일단위 까지)

∙ 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2022년 정부 포상 신청 여부 작성

∙ 수상실적 : 기업명 또는 대표자명으로 최근 5년간 정부수상실적 기입(민간포상 제외)

□ 신청기업 사업현황 및 기술 일반현황 [서식 4-5-1호-①, ②]

∙ 경영 일반현황은 근거 자료를 별도로 제출
3개년 재무제표 또는 감사보고서(업력 3년 이상), 최근 결산년도 재무제표 또는 감사보고서(업력 3년 미만 기업)

∙ INNO-BIZ : 해당되는 경우 확인번호 및 유효기간을 기재

∙ 지방기업 : 서울, 경기, 인천을 제외한 지역 소재 기업에만 해당

∙ 매출액, 수출액 : 2022년 1월 이후 창업한 신생기업의 경우 기재 생략

∙ 사업내용 및 개발 기술은 가급적 정량적(수치화)으로 기술하고 산출 근거자료를 제시 또는 첨부 (통계 등 자료를 인용한 경우 출처를 반드시 기재)

* 근거자료 미제출시 현장 확인 시 제출될 수 있도록 사전 준비

∙ 제품 및 기술내용에 대해 설명이 불충분한 경우 설명 자료를 따로 첨부

∙ 기술개발 전담조직, 지식재산권 보유, 품질관리 및 기술인증, 기술개발 인력보유 현황을 기재하며, 기재 내용에 따른 증빙서류 첨부 시 해당내용 인정

* 등록 및 인증된 건만 기재하고 사본은 별도 제출 및 현장 확인(출원 건은 기재하지 아니함)

□ 신청기업 사업현황 요약서 [서식 4-5-1호-③]

∙ 신청기업 사업현황 내용을 요약해서 정리하되, 핵심내용만 기재

∙ 현재 일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2021 → 2017 …)

〔서식 4-5-1호〕

「창업 활성화 유공」(창업기업) 포상신청서

신청부문			□ 7년이내 창업기업						접수번호	기재하지 말것
업체명			사업자등록증 상호 기재			사업자등록번호						사진(3×4) 별도 첨부
법인등록번호			-			산재보험 성립번호			사업장 관할 근로복지공단에 확인
대표자명						주민등록번호
국 적			□ 내국인 □ 외국인			전화번호
업태 / 종목			사업자등록증 기준			창업보육센터 입주여부			□ 입주 □ 졸업 □ 해당 없음
주생산품(서비스)
기업공개 여부			□ 거래소 □ 코스닥 □ 비등록/비상장
홈페이지주소						회사 설립일			개인사업자		년 월 일
									법인사업자		년 월 일
소재지 주소	본사		※ 도로명 주소 기입						본사전화
	공장		※ 도로명 주소 기입						본사팩스
수공기간			년 개월 일
정부 포상 중복 신청 여부						□ 해당 □ 미해당 / 포상명 : (ex.2022무역의 날)
연락처	대표자		성명	한글		연락처		전화
								핸드폰
				한자				이메일
								본적주소	※ 도로명 주소 기입
	실무자		성명			연락처		전화
								핸드폰
								이메일
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1		□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2		□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 이상 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정 시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
최근 5년간 수상실적 (민간제외)
· 해당기관명으로의 수상실적 기재							·
·							·
위와 같이 「2022 벤처창업진흥유공」 창업기업 포상을 신청합니다. 2022. . . 신청업체명 : 대표자 : (인) 중소벤처기업부장관 귀하

〔서식 4-5-1호-①〕

신청기업 사업현황

포상부문	□ 7년이내 창업기업
회 사 명		포상대상자명
사업자등록번호 (주민등록번호)		추천기관	해당없을 경우 공란

I. 경영현황

□ 경영진 및 주요 기술인력 현황

직 위	성 명	주민등록번호	대표자와의 관계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주 요 경 력

□ 경영일반 현황

내 용	현 황			비 고
	2021	2020	2019
○ 매출액 규모(재무제표 기준)	백만원	백만원	백만원	(’19～’21 매출 총액) 백만원
○ 매출액 증가율 {(당기매출액-전기매출액)/전기매출액}*100	%	%	%	제무제표기준
○ 영업이익 (매출액-(매출원가+일반관리비+판매비))	백만원	백만원	백만원	〃
○ 매출액 영업이익률 (영업이익/매출액*100)	%	%	%	〃
○ 수출액 규모 (수출실적증명서(증명원) 기준)	백만원	백만원	백만원	(’19～’21 매출 총액) 백만원
○ 매출액 대비 수출 규모	백만원	백만원	백만원	〃
○ 유동비율(유동자산/유동부채*100)	%	%	%	〃
○ 부채비율(총부채/자기자본*100)	%	%	%	〃
○ 자기자본				〃
○ 일자리 창출	명	명	명	상시종업원수 4대 보험가입자명부 확인

* 재무제표 기준으로 계상(증빙서류 제출)

□ 경영기타 현황

내 용	현 황			비 고
	보유여부	인증번호	유효기간
○ Inno-Biz 인증 기업
○ 벤처인증 기업
○ 여성기업
○ 장애인(고용)기업
○ 지방기업 * 서울, 경기, 인천 제외 지역

□ 상시 종업원 현황

○ 2021년 상시 종업원 현황 (’21.12.31. 기준)

순 번	이 름	생년월일	근무기간	4대보험 가입여부	장애인 여부	현재(공고일) 고용여부
1
2
3
4
5
6
7
8
9
⦙

* 대표이사, 일용근로자, 3개월 이내의 기간을 정하여 근로하는 사람을 제외한 근로자의 수

* 중복인원 제외

○ 2020년 상시 종업원 현황 (’20.12.31. 기준)

순 번	이 름	생년월일	근무기간	4대보험 가입여부	장애인 여부	현재(공고일) 고용여부
1
2
3
4
5
6
7
8
9
⦙

* 대표이사, 일용근로자, 3개월 이내의 기간을 정하여 근로하는 사람을 제외한 근로자의 수

* 중복인원 제외

○ 2019년 상시 종업원 현황 (’19.12.31. 기준)

순 번	이 름	생년월일	근무기간	4대보험 가입여부	장애인 여부	현재(공고일) 고용여부
1
2
3
4
5
6
7
8
9
⦙

* 대표이사, 일용근로자, 3개월 이내의 기간을 정하여 근로하는 사람을 제외한 근로자의 수

* 중복인원 제외

□ 주요주주 현황

(단위:백만원)

성 명	주식수	금 액	비 율	비 고
합계			100%

* 비고란에는 대주주와의 관계 또는 투자기관명 등 기재(주주명부 첨부)

□ 금융거래 현황(공고일 기준)

(단위:백만원)

대출 기관	차입금 용도	차입 금액	이율	차입조건		상환 잔액	담보제공 내용 등
				거치	상환
합계

□ 전환사채 또는 회사채 발행 현황(공고일 기준)

(단위:백만원)

명칭	종류	권면 총액	이율		원금 상환 방법	전환 비율	전환 가격	전환 발행 주식 총수	전환 청구 기간
			표면 이율	보장 이율
합계

□ 관계사 현황(공고일 기준)

(단위:백만원)

상호	대표자	업종	임직원수	자본금	매출액	순이익	출자비율	관계

* 관계란은 관계사에 대한 회사의 투자와 관계사의 회사 투자로 구분표시

II. (계획)사업내용 및 개발기술

□ 기업경영내용

기업인 개요	(현재 기업인의 경영계획, 전략 등을 포괄적으로 기술)
기업인 활동 현황	(현재 기업의 기업가의 사업의 내용 기술)

□ 사업내용

사업 개요	(현재 회사가 영위하는 사업내용, 경영계획, 전략 등을 포괄적으로 기술)
주요사업 현황	(현재 회사가 영위하는 부문별 사업의 내용 기술)

□ (계획)제품 및 기술의 내용

핵심기술 내용	○ 제품의 특성, 핵심기술, 개발내용 등
기술 현황 및 경쟁력	○ 기술현황 : 기술수준, 기술 및 제품개발 실적, 경쟁력(품질, 기술, 가격비교) ○ 기술인력 보유 현황 : 부서명, 직위, 성명, 최종학력, 자격증 (실적/증빙자료 포함) ○ 지식재산권 보유현황 : 등록된 권리만 해당 (증빙자료 별첨)
시장상황 및 판매실적	○ 국내외 시장규모, 주요 수요처, 유사제품 현황, 경쟁회사 현황 등 ○ 내수 및 수출 (고정거래처 및 시장 판매분, 자사상품 수출분 구분)액
생산추진 계획	○ 개발완료 및 제품화 시기, 설비 도입, 양산 착수, 판매 등의 계획

* (계획)제품 및 기술이 2가지 이상일 경우 서식으로 추가 작성

* 현재 생산제품 외에 신규 계획제품(기술)이 있는 경우에는 서식으로 구분 작성

증 빙 서 류

- (계획)제품 및 기술의 내용 관련 증빙

□ 판매실적 및 전략

(단위:백만원)

판매실적	제 품 명 (상 품 명)	(’19)		(’20)		(’21)
		내 수	수 출	내 수	수 출	내 수	수 출
판매전략

* 제품 단위별로 구체적으로 기재

〔서식 4-5-1호-②〕

기술일반 현황

구  분

내  용

○ 기술개발 전담조직

* 한국산업기술진흥협회
등록여부 확인

구 분	여	부	전담직원수 (공고일기준)
공인 기업부설연구소
공인 연구개발 전담부서
자체적인 연구조직 운영

○ 지식재산권 보유

* 지적재산권 출원제외

* 유효시간은 20년 이내

순번	구분 (특허/실용신안)	등록번호	소유권자
1
2
3
4
5

품질

관리

및

기술

인증

연관기술의 보유

순번	내역	유효기간	보유자
1
2
3
4
5

* NET, NEP, KT, IT 인증획득

품질관리 정도

순번	내역	유효기간	보유자
1
2
3
4
5

* 품질관리 : 싱글PPM, 100PPM, KS, GQ, ISO9000시리즈, CSA, ISO15000시리즈, QS9000시리즈 등

* 신기술아이디어타당성평가 B등급 이상

○ 기술개발 인력보유

전담인력           (      명 )

※ 공인된 기업부설연구소 및 연구개발전담부서 등록 인원만 인정

* 해당사항에 대한 증빙서류 첨부 시에만 내용 인정

〔서식 4-5-1호-③〕

사업현황 요약서

기업명				대표자명
설립년도	년 월 일			법인(사업자) 등 록 번 호
주요연혁
현황요약	- 개조식으로 작성할 것 - 최근 3년간 정부포상 내역 - 선정기준 주요 핵심사항 - 벤처기업, 이노비즈 기업 여부 - 투자 및 융자 현황 - 우대지원 기준 여부(가점 해당) 등 전체적인 사업현황 요약
작성자		연락처				서명	(인)

〔서식 4-5-1호-④〕

산재보험 가입 내역서

업 체 명	대 표 자	산재보험 성립번호	업 종	소 재 지

* 해당 기업에 소속된 개별 사업장은 모두 기재

* 산재보험 성립번호는 개별사업장 소재지역 근로복지공단에 확인하여 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

공적조서 작성요령

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 워드프로세서 프로그램 한글(HWP)을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

※ K-스타트업(http://www.k-startup.go.kr) 에서 다운로드 후 사용

□ 창업기업 공적조서[서식 4-5-2호]

∙ (1) ~ (10)의 경우 대표자 인적사항 기재

∙ (12)수공기간의 경우 창업일부터 현재일까지 기간과 창업 이전 창업관련분야 경력을 포함해서 ’22년 공고일 기준으로 산출하여 기재(년, 월, 일단위 까지)
(전 직장 창업 관련 분야 경력포함)

∙ (13)의 공적요지에는〔서식 4-5-1호-①,②〕의 신청기업 사업현황 및 기술일반현황의 내용을 반드시 70자 내외로 요약하여 작성

□ (20)~(22) 경력사항은 해당 분야 및 전 직장의 해당업무까지 기재

∙ 근무기간(수공기간)을 확인하는 주요내용으로 연도별 연결이 되도록 작성

∙ 반드시 년, 월, 일까지 작성하며 공백 기간은 수공 기간에서 제외

< 작성 예시 >

(20) 시 작 일	(21) 종 료 일	(22) 이력사항
예시) 2000-01-01	2013-08-23	ㅎㅂ대학교 ㅊㅇ대학원 석사 졸업
예시) 2013-08-24	2017-12-31	㈜ 00기업 전무
예시) 2018-01-01	현재까지	㈜ 00기업 대표이사

□ (23)~(24)의 과거 포상기록 작성 요령

∙ 훈·포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재

∙ 장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재

∙ 해당 시 반드시 증빙자료로 제출

공적조서 작성요령

□ (25)의 주요 공적내용 작성 요령

∙ 현재일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2022→ 2015 …)

∙ 주요 공적내용은 심사 항목별 주요 핵심 사항을 10page(2,000자 이상) 이내로 기재하고, 심사 시 주요 평가 지표가 되므로 개조식으로 서술(정확하게 누락 없이 기록)

∙ 신청기업 사업현황 내용을 요약해서 정리하되, 기업 성과 및 기술의 우수성, 성장과정 등을 중심으로 기재

□ 정부포상에 대한 동의서 [서식 4-5-2호-①]

∙ 내용을 읽고 포상 신청기업 대표가 서명날인 할 것

□ 수공기간 내역서  [서식 4-5-2호-②]

∙ 수공기간 : 기업 대표의 수공기간 산정하여 기재

∙ 포상기록 : 훈장 / 포장 / 표창 / 상장별로 구분하여 과거 5년간 포상기록 기재

∙ 창업 지원업무 관련 주요 경력 : 근무처 및 주요업무 등을 명확히 기재

∙ 사업자등록증, 경력증명서 등 수공기간 증빙 및 최종학위증명서 등 대표자 학위 증빙 첨부

〔서식 4-5-2호〕

창업기업 공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호 (생년월일)			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소
(6) 직 업		예시) 기업인, 회사원 등
(7) 소 속				(8) 대표자 최종학위
(9) 직 위				(10) 직급(계급)
(11) 공적분야		공란		(12)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘22.04.18
(13)공적요지(반드시 70자 내외) 서술식이 아닌 개조식으로 작성
(14) 추천훈격							(15) 추천순위
조 사 자
(16) 소 속							(17) 직 위
(18) 직 급							(19) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(20) 시 작 일	(21) 종 료 일	(22) 이력사항
예시) 2000-01-01	2021-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 수여일자	(24) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2019-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(25) 공 적 사 항
* 분야별 심사항목을 참고하여 2,000자 이상 작성 * 선정기준 평가항목에 부합되는 핵심 내용을 기재하되, 일반인이 쉽게 이해할 수 있는 용어로 표현 * 구체적인 수치로 나타나는 사항 위주로 자세히 명기할 것 * 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재) 작성예시 : ◦ 중소기업 기술개발 지원 - oo 회사에서 재직하며 중소기업에 대한 기술지도 수행 -’oo년 중기청 “중소기업직무기피요인 해소사업”수행 통해 고강도·고위험 노동여건을 개선하기 위한 자동화 시스템 개량 과제 수행 ◦ 원천개발 기술 보유(핵심기술) - 국내 최초로 oo 상용화 기술 개발 - 수입에만 의존하던 00기술의 국산화 성공으로 원가절감 및 국내 자립도 상승 ◦ 창업기업 육성·지원 - 중소벤처기업부 창업·벤처업무 통해 중소기업 지원 업무 수행 - 정부지원사업 수행, 보육기업 기술지도 등을 통해 창업기업 지원 - OO지역 창업기업 협의회 활동을 통한 참여업체 지원 ◦ 고용 증대 정책에 기여 - 창업 후 획기적 매출신장 달성 - 지속적 투자로 국내 경제활성화에 일익을 담당 ◦ 수출기업육성 500-500프로젝트 기업 선정, 국제 발명전시회 금상 수상 ◦ 벤처기업 인증, lnno-biz 인증 – 매출액 00백만원, 고용 00명

증 빙 서 류

- 포상 증빙

〔서식 4-5-2호-①〕

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」 제8조 제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022 .     .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

〔서식 4-5-2호-②〕

수공기간 내역서

□ 수공기간

순번	시작일			종료일			수공내역	소속	수공기간
	년	월	일	년	월	일			년	개월	일
1	13	8	15	16	6	30			2	10	16
2	11	6	1	13	6	30			2	1	0
3
4
5
합 계									4	11	16

* 기업 대표의 수공기간 산정 (공백기간은 수공기간에서 제외)

* 제출기간 이후 추가 제출 및 수정 불가

□ 포상기록

순번	구분	포상발급기관	포상일시	포상내용
1	훈장/포장/표창/상장		년 월 일
2
3
4
5

* 과거 5년간 포상기록(훈장‧포장‧표창‧상장별로 기록)

□ 창업 관련 주요 경력

순번	시작일	종료일	근무처	주요업무
1	년 월 일	년 월 일
2
3
4
5

□ 증빙서류

증 빙 서 류

- 사업자등록증, 경력증명서 등 수공기간 증빙(건강보험자격득실확인서 등)

- 최종학위증명서 등 대표자 학위 증빙

[붙임 4-6]

2022 벤처창업진흥유공

- 창업활성화 유공포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

청년기업인 부문

청년기업부문 포상 제출서류 Checklist

기업명
구분	제출 서류		Y	N
필수 제출	1. [서식 4-6-1] 포상 신청서 1부 (날인필수)
	2. [서식 4-6-2] 신청기업 사업현황 1부
	3. [서식 4-6-3] 신청기업 사업현황 요약서 1부 (날인필수)
	4. [서식 4-6-4] 청년기업인 공적조서 1부
	5. [서식 4-6-5] 정부포상에 대한 동의서 1부 (날인필수)
	6. [서식 4-8-6] 산재보험 가입내역 1부
	7. 대표자 이력서(이력서는 사진을 포함하며 사진파일 함께 제출) 1부
	8. 기업소개자료(A4사이즈, 10매 이내) 1부
	9. 사업자등록증 사본 1부
	10. 법인등기부등본 원본 1부(제출일로부터 1개월 이내 발급)
	11. 재무제표 및 부속명세서 각 1부 * (업력 2년 이상 기업) 과거 2년(’20~’21) 재무제표 * (업력 2년 미만 기업) 최근 결산년도 재무제표
	12. 고용보험 가입자 목록(’20.12.31., ‘21.12.31. 기준일자 조회) 각 1부 * 신생기업, 1인 기업 등과 같은 이유로 고용보험 제출이 어려운 경우 보험료 산출내역과 같은 대체 증빙자료 제출
선택 제출 (해당 기업)	13. Inno-Biz기업, 아기유니콘기업, 여성기업, 장애인기업 인증서 각 1부
	14. 산업재산권 출원 및 등록증 사본 각 1부
	15. 최근 5년 내(’17.1.1.～공고일) 포상입증자료 각 1부
	16. 최근 2년 간(’20.1.1.~공고일) 수출 증빙자료 각 1부
	17. 최근 2년 간(’20.1.1.~공고일) 투자유치 증빙자료, 국내·외 법인과의 전략적 제휴서 등 관련 증빙자료 각 1부

제출시 유의사항

ㅇ (전체) 파일명은 “청년기업부문(회사명)”으로 반드시 압축하여 업로드하시기 바랍니다.

ㅇ 제출방법 : K-스타트업 홈페이지(http://www.k-startup.go.kr)를 통해 온라인 신청

⇒ 심사결과 최종 포상대상으로 선정된 후 신청서 및 제출서류 원본을 주관기관에

우편 제출 예정입니다.

※ 접수마감일에 서버 접속자가 몰려 서류 제출에 어려움이 있을 수 있으므로 종료시점보다 여유를 두고 제출하시기를 바라며, 마감시간 이후 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로 제출서류 누락으로 인한 불이익을 받지 않도록 주의하여 주시기 바랍니다.

작성요령  *작성요령을 가이드로 신청서 작성 필수

0. 공통사항

세부작성요령을 반드시 읽고 작성해주세요!

구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이
돌아가지 않도록 유의바랍니다.

∙ 한글(HWP)을 이용하여 작성, 휴먼명조, 11포인트로 작성

∙ 모든 내용은 공고일을 기준으로 작성

∙ 빈칸이 없도록 작성하며, 해당사항이 없을 경우 ‘해당없음’이라고 기재

∙ 경영현황, 사업내용 및 기여도, 공적조서는 심사 시 주요 평가지표가 되므로

정확하게 기록하며, 분량제한에 유의

∙ 작성된 파란색 글씨는 모두 삭제 후 제출

1. (서식 4-6-1) 「2022 창업 활성화 유공」 청년기업부문 포상 신청서

∙ 업종 : 하단에 나열된 분야 중 해당분야의 번호를 기재

※ 업종: 전기전자, 기계(01), 인터넷, 통신콘텐츠/서비스(02), S/W, 게임/멀티미디어(03),
농생명, 의료/바이오(04), 레저, 문화/환경(05), 기타(06)
∙ 지역 : ‘서울/경기/인천(01)’ 또는 ‘기타지역(02)’ 으로 기재

※ 사업자등록증상의 사업장소재지(본점) 기준
∙ 주요 제품/서비스 : 보편적인 단어를 사용하여 제품/서비스에 대해
명확히 이해될 수 있도록 기재
∙ 기업명 : 반드시 사업자등록증상의 업체명 기입 (‘주식회사’, ㈜ 등의 표기 구분 유의)

∙ 대표자명 : 공동대표일 경우 포상신청인 이름으로 기재
∙ 주민번호 : 주민번호 전부 기재
∙ 산재보험 사업장관리번호 : 근로복지공단 홈페이지 조회 또는 고용/산재보험
가입자명부 상단 사업장관리번호 기입
∙ 본사 주소 : 도로명 주소로 기입
∙ 공장 주소 : 해당할 경우에만 기입, 해당 없으면 ‘해당없음’ 기입
∙ 5년 이내 수상경력 : 포상신청인 명의 수상실적 기입
- 대통령/국무총리/장관 표창(5년 내 수상실적 기재, 민간포상/청장표창/상장은 제외)

- 훈·포장 (포상일시에 상관없이 모두 기재)
∙ 연락처 : 연락처 오기재, 담당 실무자 변경 등으로 인한 포상관련 연락이                  어려울 경우, 그 책임은 작성자에게 있으므로 정확히 기재
∙ 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2022년 정부 포상 신청 여부 작성
∙ 포상동의 : 포상 훈격에 따른 수상 의사를 체크하되, 신청서 제출 후 변경 불가
∙ 직인입력 : 직인 이미지만 스캔하여 한글파일에 이미지로 삽입하거나

직인이 들어간 서류 스캔본을 한글파일과 함께 별도 제출

2. (서식 4-6-2호) 신청기업 사업현황

I. 경영 현황

∙ 경영진 및 주요 기술인력 : 작성예시 참조

∙ 상시종업원 수 : 2020~2021년 각 연도 12월 31일 기준 고용보험 가입자 기준

∙ 재무 현황 : 재무제표 또는 회계법인에서 발급된 증빙확인 가능한 금액만 인정

※ 2021년, 2020년 재무제표 또는 감사보고서(업력 2년이상)

※ 2021년 재무제표 또는 감사보고서(업력 2년 미만)

① 매출액 : 재무제표 상의 매출액 기재

*2021년 1월 이후 창업한 신생기업으로 재무제표 상 매출액이 없는 경우 생략

② 영업이익 : 재무제표 상의 영업이익 기재
③ 매출액 대비 영업이익률 : ‘영업이익/매출액*100’ 산식으로 계산하여 작성

④ 수출액 : 수출액은 한국무역협회 또는 한국무역통계진흥원 발급 수출실적증명, 영세율매출명세서 등 증빙가능한 금액을 기재(증빙이 외화 단위일 경우 해당연도 말일자 기준 환율 적용)

⑤ 개발비 : 대차대조표 무형자산의 개발비+손익계산서의 경상개발비·연구비, 개발비 상각액 + 제조원가명세서상의 경상개발비

⑥ 증가율 : (전년도 금액(A)-전전년도 금액(B)) / 전전년도 금액(B) ☓ 100

∙ 투자유치 현황 : 최근 2년간(2020.1.1.~공고일) 투자유치 실적 증빙자료 제출

※ 투자계약서 등 투자 확정을 확인할 수 있는 증빙자료가 있는 경우에 한하여 인정

∙ 가점사항 해당여부

* Inno-Biz, 아기유니콘, 여성, 장애인, 지방 기업 등 인증 해당 여부 체크
해당되는 경우 확인번호 및 유효기간을 기재하고 사본은 별도 제출

∙ 기술일반 현황

* 산업재산권 목록 : 작성예시 참조 (디자인권, 상표권, 저작권은 해당되지 않음)

※ 유효기간 20년 이내이며, 출원/등록을 명확히 구분 기재, 증빙자료 필수 제출

* 기술개발 전담조직 활용 여부 : 산업기술진흥협회 등록 기준으로 작성

II. 사업내용 및 기여도 : 사업내용은 5페이지 이내, 기여도는 10페이지 이내 작성, 기타 양식에 기재된 설명 참조

3. (서식 4-6-３호) 신청기업 사업현황 요약서

∙ [서식4-8-2]호의 내용을 1페이지로 요약하여 작성

∙ 개조식, 최근 순으로 작성

∙ 최근 3년간 수상경력, 주요 핵심 사업내용, 투자유치 현황 등이 포함된 전체적인

사업현황 내용을 요약하여 작성

4. (서식 4-6-4호) 청년기업부문 공적조서

∙ 반드시 양식의 (1) ~ (9), (11) ~ (12), (19) ~ (24) 의 내용만 기재함

∙ 수공(근무)기간 : [서식4-8-2]의 대표자(포상신청인) 수공기간과 일치해야 함

∙ 공적요지(12) : 반드시 공백포함 230~270자로 개조식으로 작성

∙ 공적사항(24) : 반드시 2,000자~2,500자로 작성, 대외적인 실적, 사회공헌, 수상내역 등
구체적인 수치와 실적 활용, 최근공적 순으로 주요 공적을 항목별로 세분화하여 작성

∙ 그 외 작성예시 및 양식에 기재된 설명 참조

5. (서식 4-8-5호) 정부포상에 대한 동의서

∙ 내용을 읽고 포상 신청 기업 대표가 서명날인, 개인정보 제공 동의 체크

∙ 개인정보 제공에 동의하지 않을 수 있으나 포상대상자로 선정되지 않음

6. (서식 4-6-6호) 산재보험 가입 내역

∙ 사업장관리번호 : 근로복지공단 홈페이지 조회 또는 고용/산재보험

가입자명부 상단 사업장관리번호 기입

〔서식 4-6-1호〕※ 작성예시(파란색 글씨) 참조

「2022 창업 활성화 유공」청년기업부문 포상 신청서

접수기관				(재)한국청년기업가정신재단					접수번호		(공란)
업종				전기전자, 기계(01)					지역		서울/경기/인천(01)
주요 제품/서비스
기업공개 여부				□ 거래소 □ 코스닥 □ 비등록/비상장
기업명				반드시 사업자등록증 상의 기업명으로 기재					대표자명
사업자등록번호				-					주민번호		주민번호 전체기재
법인등록번호				-					산재보험 사업장관리번호		작성요령 참조
홈페이지주소									회사설립일		년 월
소재지		본사									본사전화
		공장									본사팩스
5년 이내 수상경력 [포상신청인(대표)]				포상기관			포상종류				포상일시
				중소벤처기업부			장관표창				2020-12-30
연락처			대표자	휴대전화				e-mail
			실무자	휴대전화				e-mail
정부 포상 중복 신청 여부						□ 해당 □ 미해당 / 포상명 :
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1	□ 본인은 2022 벤처창업대전 유공포상의 훈격에 상관 없이 포상을 수령 하겠음 * 청년기업인부문의 경우, 대통령 / 국무총리 / 중소벤처기업부장관 포상으로 선정될 수 있음
선택 2	□ 본인은 2022 벤처창업대전 유공포상이 본인이 희망하는 [ ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 (대통령 / 국무총리 중 기재) * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시 자동적으로 탈락 처리 후, 후순위 기업을 선정 - [대통령] 기재 시, 대통령표창만 수령하고, 국무총리 및 중기부장관 표창으로 선정된 경우 철회됨 - [국무총리] 기재 시, 대통령 및 국무총리표창만 수령하고, 중기부장관 표창 선정된 경우 철회됨
위와 같이 2022 벤처창업진흥유공 청년기업부문 포상을 신청합니다. 붙임 1. 신청기업 사업현황 1부. 2. 신청기업 사업현황 요약서 1부. 3. 청년기업부문 공적조서 1부. 4. 정부포상에 대한 동의서 1부. 5. 대표자 이력서 1부(자유양식, 이전 회사경력 반드시 포함) 2022. . . 신청기업명 : 대표자 : (인) 중소벤처기업부장관 (재)한국청년기업가정신재단 이사장 귀하

〔서식 4-6-2호〕※ 작성예시(파란색 글씨) 참조

신청기업 사업현황

I. 경영 현황

□ 경영진 및 주요 기술인력

직 위	성 명	주민등록번호	대표자와의 관계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주요경력
대표	홍길동	주민번호 전체기재	본인	OO대학교/컴퓨터공학/석사	OO전자 연구소 OO부

□ 대표자(포상신청인) 수공기간

순번	근무시작일			근무종료일			소속	수공내역	수공기간
	년	월	일	년	월	일			년	개월	일
1										7	28
2										7
3									4
합 계									5	2	28

* 중복기간을 제외하고 합계함

* 창업 이후 공고일까지의 기간과 창업 이전 관련 분야의 근무 경력 기재

□ 상시종업원 수

내 용	현 황
	2021.12.31. 기준	2020.12.31. 기준
○ 상시종업원 수	명	명

* 고용보험 가입자 명부 기준

□ 재무 현황    ※ 원단위를 천, 백만원 단위로 변경 불가, 작성요령 참조

내 용	현 황		증가율 (A-B)/B*100
	2021(A)	2020(B)
○ 매출액	원	원	%
○ 영업이익	원	원
○ 매출액 대비 영업이익률	%	%
○ 수출액	원	원
○ 개발비	원	원

□ 투자유치 현황

투자계약명	계약일	투자기관	투자금액	비고
			원
합계			원

□ 가점사항 해당여부

내 용	해당여부(신청시점)	확인번호 및 유효기간 등
○ Inno-Biz 인증 기업	□ 해당, □ 비해당	확인번호: 예) 제20190200000호 유효기간: 예) 2023년 12월 31일까지
○ 아기유니콘 선정 기업	□ 해당, □ 비해당	선정연도 :
○ 여성기업	□ 해당, □ 비해당	확인번호: 유효기간:
○ 장애인기업	□ 해당, □ 비해당	확인번호: 유효기간:
○ 지방기업(서울,경기,인천 外) *사업자등록증상 사업장소재지(본점)기준	□ 해당, □ 비해당	행정구역명 :

□ 기술일반 현황

○ 산업재산권 목록 ※ 디자인권, 상표권, 저작권은 인정하지 않음

종류	명칭	출원인 (권리자)	등록번호	구분 (등록/출원)
예시) 특허	OO프로그램	OO주식회사	10-2010-0000000	출원
실용신안	OO	OO주식회사	10-2010-0000000	등록

○ 기술개발 전담 조직 및 인력 현황

내 용	현 황
○ 기술개발 전담조직 활용 여부	공인 기업부설연구소	□ 있음
	공인 연구개발전담부서	□ 있음
	자체적인 연구조직	□ 있음
○ 기술개발 인력	명

* 산업기술진흥협회 등록 기준

II. 사업내용 및 기여도

□ 사업내용    ※ 최대 5페이지 넘지 않도록 작성

사업 개요	기업이 영위하는 사업내용, 경영계획, 전략 등을 포괄적으로 기술
주요사업 현황	현재 회사가 영위하는 부문별 사업의 내용 기술

□ 기여도    ※ 최대 10페이지 넘지 않도록 작성

비즈니스모델의 혁신성	사업아이템과 비즈니스모델의 혁신성 및 기존 제품/서비스와의 차별성
청년기업가의 가치관	대표자의 경영철학, 비전, 공유가치, 리더십, 의사결정 태도, 어려운 환경 속에서 끊임없이 도전하거나 실패를 극복한 사례 등을 기재
창조적 기여도	국가제도, 사회・기업의 관행 등을 획기적으로 변화시키거나, 국민생활 향상에 기여한 점을 기재
성장가능성 및 미래가치	제품 및 서비스, 보유 기술의 경쟁력과 지속가능한 성장을 위한 발전전략

〔서식 4-6-3호〕 ※ 1페이지 내 기재, 작성예시(파란색 글씨) 참조

신청기업 사업현황 요약서

기업명				대표자명
설립년도	년 월 일			사업자등록번호
				법인등록번호
주요연혁	예시) 최근순으로 작성 ◦ 2020년 6월 해외 서비스 런칭 ◦ 2019년 5월 OO캐피탈 투자유치 완료 ◦ 2017년 4월 OO그룹 OO 협약 ◦ 2016년 1월 중국 법인 개설
현황요약	예시) ◦ 정부인증 중소벤처기업부 선정 아기유니콘 기업 (2021년 3월) ◦ 국제표준 인증 ISO 9001 - OO 인증서 획득 (2020년 3월) ISO 27001 - OO인증서 획득 (2020년 3월) ◦ 정부 지원 사업 서울 청년창업사관학교 1기 (2020년 3월) 서울시 OO 사업 (2020년 4월) SBA 블록체인 스타트업 해외진출 지원사업 (2020년 6월)
작성자		연락처				서명	(인)

〔서식 4-6-4호〕※ 작성예시(파란색 글씨) 참조

청년기업부문 공적조서

(1) 성 명			(한자)			(영문)
(2) 주민번호 (생년월일)		890103-1234567 (1989.01.03.)	(3) 군 번			군인일 경우에만 작성
			(4) 국 적
(5) 자택주소		도로명 주소
(6) 직 업		기업인
(7) 소 속
(8) 직 위		대표이사		(9) 직 급 (계급)		해당내용 있을 경우에만 작성
(10) 공적분야		공란		(11) 수공(근무)기간		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘22.04.18
(12) 공적요지 반드시 공백포함 230~270자로 작성, ‘~기여함’ 으로 작성
(13) 추천훈격					(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속					(16) 직 위
(17) 직 급					(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일		(21) 이력사항
2000-01-01	2013-01-01		창업 이전 관련분야 주요 업무경력 최근부터 기재
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자		(23) 포 상 종 류(부 문)
2020-12-22		장관표창(벤처창업진흥 유공포상 청년기업부문)
		대통령, 국무총리, 장관표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
		훈‧포장은 기한에 상관없이 모두 기재 (민간포상/청장표창/상장제외)
(24) 공 적 사 항
반드시 2,000자~2,500자 분량으로 작성 ◦ 〇〇분야 수입대체 효과 창출 - - ◦ - -

〔서식 4-6-5호〕

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」 제8조 제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022 .     .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

〔서식 4-6-6호〕

산재보험 가입 내역

업 체 명	대 표 자	사업장 관리번호	업 종	소 재 지
주식회사 □ □	홍길동	00000000000	제조업	서울시 서초구 △대로 00길 33

※ 해당 기업에 소속된 개별 사업장은 모두 기재

※ 산재보험 사업장관리번호는 근로복지공단 홈페이지 또는 개별사업장 소재 지역 노동부 지방청에 확인하여 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

[붙임 4-7]

2022 벤처창업진흥유공

- 지원기관 유공 포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

우수 정책입안 및 집행 부문

< 제출서류 Checklist >

유 공 자 명

서 류 명	Y	N
1. [서식 4-7-1호] 신청서(1) 1부(날인필수)
2. [서식 4-7-2호] 신청서(2) 1부
3. [서식 4-7-3호] 공적조서 1부
4. [서식 4-7-4호] 개인정보 이용 동의서 1부(날인필수)
5. [서식 4-7-5호] 공무원 인사기록 요약서 1부 (해당 시)
6. 신청자 이력서 1부(경력사항, 년, 월, 일까지 기재)
7. 소속 법인소개서 1부 (hwp / 10매 이내) (해당 시)
8. 사업자등록증 및 법인등기부등본 각 1부 (해당 시)
9. 각종 포상입증자료(최근 5년) / 실적 증빙자료 1부

<주의사항>

1. 파일명은 “2022 벤처창업진흥유공 지원기관 유공포상(유공자명)”으로 반드시 압축하여 업로드!!

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지

3. 각 제출양식 작성 후 1, 4번 양식 날인필수

⇒ (직인 스캔→한글파일에 삽입→온라인 접수) 또는 1,4호 서식출력 및 날인한 후, 스캔본을 추가로 제출

⇒ 심사 결과 최종 포상대상으로 선정된 후 신청서 및 제출서류 원본을 주관기관에 우편제출

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인요망

⇒ 온라인 작성하지 않고 제출 시 접수 불가하니 반드시 확인요망

※ 5. 의 경우, 응모자 중 공무원인 경우에만 제출

※ 9. 의 경우, 해당자만 제출

※ 제출서류는 온라인 등록시, 반드시 첨부 제출 요망

※ 접수 마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

< 유공포상 신청시 유의사항 >

◦ K-Startup 회원가입은 신청서를 작성하는 담당자 또는 포상 응모자 명의의 개인회원으로 가입하시면 됩니다.

◦ 유공포상 신청은 온라인 K-Startup(www.k-startup.go.kr)에서 서식 1~4호를 다운받아 작성 후 온라인 파일 업로드 (직인 날인 필수)

- 서식 1호 신청서의 소속기관 대표자 날인란은 신청자가 속한 기관의 직인이며, 신청자 개인날인은 사인 또는 인감도장을 날인하시면 됩니다.

- 서식 4호 정부포상 동의서(개인정보활용 동의서)에는 신청자의 사인 또는 도장을 날인 하시면 됩니다.

※ 직인을 스캔하여 한글파일에 삽입하여 작성 (hwp자료를  PDF 및 JPG로 변경 금지!!!!!)

※ 또는 1,4호 서식출력 및 날인한 후, 스캔본을 추가로 제출 가능

- 서식 1호의 첫 페이지 정부 포상 중복 신청 여부는 중소벤처기업부 외 타부처

2022년 정부 포상 신청 여부 기입하시면 됩니다.

◦ 서식 1~4호 및 제출서류 체크리스트의 모든 증빙자료를 하나의 파일로 압축하여 업로드한 후 제출 완료

◦ 단체 응모자의 경우 응모자란에 대표자의 정보기입, 개인 응모자의 경우 응모자란에 개인 정보기입 (양자 모두 사업자 등록번호 등 법인항목 필히 기재)

◦ 최종 수상여부를 결정하는 가장 중요한 자료는 공적조서입니다. 공적사항에 예시문을 참고하시어 최대한 자세히(최소 2,000글자 이상) 작성해 주시기 바랍니다.

< 우수 정책입안 및 집행 부문 포상 신청서 작성요령 >

□ 「지원기관 유공」포상 신청서[서식 4-7-1호]

∙ 응모분야 : 해당분야에 체크

∙ 법인정보 : 개인 신청자의 경우 소속 기관 정보, 단체 신청자의 경우 해당 단체(기관) 정보기입

- 산재보험관리번호 : 보험가입 된 해당 사업장 관할 근로복지공단에 확인

(근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)>고객소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기)

* 산재보험관리번호 부여에 해당되지 않는 기관은 미기재

∙ 응모자정보 : 신청자 본인 정보 기입

∙ 주요공적 : 주요공적은 벤처 정책입안 및 집행, 벤처활성화를 위해 공헌한 공적을 요약하여 80자 내로 작성(~에 기여함)

∙ 공적조서 : 최종 수상여부를 결정하는 가장 중요한 자료는 공적조서이므로, 벤처활성화에 기여한 핵심 공적내용을 기재. 구체적인 수치로 나타나는 사항 위주로 명기하며 최근공적에서부터 역순으로 작성

∙ 수상경력 : 응모자 명으로 수상실적 기입(민간포상 및 청장표창, 상장 제외)

(훈·포장은 기간에 상관없이 기입, 그 외 정부포상 및 장관표창은 최근 5년 내 수상실적 기입)

∙ 수공기간 : 정책 입안 및 집행 또는 벤처활성화 및 발전과 관련된 전 경력을 합산하되, ‘22년 포상공고일 기준으로 산출하여 기재할 것(년, 월, 일 단위까지)

□ 별첨 제출서류(신청양식 외)

∙ 응모자 이력서

∙ 소속기업의 소개서 및 사업자등록증, 법인등기부등본

∙ 공무원 인사기록 요약서

∙ 포상입증자료 : 응모자(개인)의 개인 정부포상 증빙 제출

∙ 기타 공적 관련 증빙자료가 있는 경우 제출

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 한글(HWP) 프로그램을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

〔서식 4-7-1호〕

【2022 벤처창업진흥유공】

- 벤처 활성화 유공 포상 심사 -

평 가 신 청 서(기본정보)

- 우수 정책입안 및 집행 부문 -

신청부문		개인 [ ] / 단체 [ ]
유 공 자 명 (개인/기관)		(인)
담당자	성 명
	연 락 처
	e-mail
작 성 일
소속기관명
소속기관 대표자		(인)
정부 포상 중복 신청 여부		□ 해당 □ 미해당 포상 명 : (예: 2022 무역의 날)

본 공적기술서에 의거 “2022 벤처창업진흥유공 지원기관 유공 포상” 지원신청을 함에 있어 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출할 경우에는 수상자격 상실 및 지원자에 불이익이 발생할 수 있으며, 그에 따른 민․형사상의 모든 책임은 해당기업에 있음을 주지하시기 바랍니다.

2022 벤처창업진흥유공

지원기관분야 유공 포상 신청서(상세정보)

기관인 경우 대표자 사진, 개인인 경우 본인 사진 부착
		응모 분야
		우수 정책입안 및 집행 부문
		□개인 □단체
(소속)기관명		(한글)	대표자	(한글)
		(영문)		(영문)
설 립 일			사업자등록번호
주소		※ 도로명주소 기입
법인번호			산재보험 성립번호
응모자		(한글)	소 속
		(영문)	직 위
주민등록번호			핸드폰
전화번호			E-mail
주요 공적 (80자 이내 요약)		※ ~기여함 으로 작성
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1	□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상 수령 하겠음
선택 2	□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 이상 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
2022 벤처창업진흥유공 지원기관 유공 포상에 신청합니다. 2022년 월 일 소속기업 : 응모자 : 중소벤처기업부장관 귀하

〔서식 4-7-2호〕

2022 벤처창업진흥유공

지원기관분야 유공 포상 신청서(2)

I. 추천내용

주요 공적 (최대 1페이지 이내)

〔서식 4-7-3호〕

공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호 (생년월일)			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소		※ 도로명주소 기입
(6) 직 업		예시) 기업인, 회사원 등
(7) 소 속
(8) 직 위				(9) 직급(계급)
(10) 공적분야		공란		(11)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘22.04.18
(12)공적요지(반드시 70자 내외) ※ ~기여함 으로 작성
(13) 추천훈격							(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속							(16) 직 위
(17) 직 급							(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 이력사항
예시) 2000-01-01	2013-01-01	※ 벤처활성화 유공과 관련있는 경력 모두 기재
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(24) 공 적 사 항
※ 2000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 사진, 그림, 표 등은 삽입 불가합니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) 공적요약서는 2,000자 이상으로 작성하되 다음 사항을 참고하여 작성 ◦ 심사기준(벤처산업 공헌도, 산업발전 및 국가경쟁력 강화 기여도 등) 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 ◦ 벤처 정책입안 및 집행, 산업 활성화를 위해 현재까지 공헌한 공적을 스토리텔링으로 작성 ◦ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 ◦ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재)

〔서식 4-7-4호〕※ 동의여부 체크 및 날인 필수

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」 제8조 제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022 .     .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

〔서식 4-7-5호〕

공무원인사기록 요약서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 기 관 명 : (직인)

[붙임 4-8]

2022 벤처창업진흥유공

- 지원기관 유공포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

벤처창업 민간생태계 조성(단체)부문

제출서류 Checklist

단 체 명

제출서류	Y	N
1. [서식 4-8-1호] 포상신청서 1부
2. [서식 4-8-2호-①,②] 단체부문 공적조서 외 각 1부
3. 지원기관 대표자 증명사진 1부(jpg파일 / 100kb 이하 용량)
4. 각종 포상 입증자료 / 공적조서 증빙자료 사본 1부
5. 기부실적 등 사회봉사활동 실적 증빙자료 사본 1부
6. 사업자등록증 사본 1부
7. 기관소개서 1부

※ 위 제출서류 중 1번~2번만 온라인(http://www.k-startup.go.kr) 제출(필수 사항)하며, 서류심사 통과 기관에 한해 추후 3번~6번 자료 제출요청

※ 기부실적은 기부실적 표 작성으로 갈음하며, 필요시 증빙자료 요청할 수 있음

<주의사항>

1. 파일명은 “(기관명) 2022 벤처창업진흥유공 지원기관 분야(민간-단체)”로 반드시 압축하여 업로드

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지 (직인 스캔하여 한글파일에 삽입하여 작성)

3. 직인파일 스캔이 어려울 경우, 증빙자료와 함께 원본파일 우편으로 제출

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인요망

※ 4번~5번의 경우 해당기관만 제출

※ 접수 마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출 시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

※ 최종수상자로 확정된 자는 해당자료(1∼6번)를 1권으로 제본하여 우편 제출

⇒ 우편제출 : (30141) 세종특별자치시 집현중앙7로 16(집현동) 창업진흥원 5층
창업교류협력실 벤처창업진흥유공 창업활성화 정부포상 담당자
(TEL. 044-410-1715)

벤처창업 민간생태계 조성(단체)부문
포상신청서 및 공적조서 작성요령(1)

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 워드프로세서 프로그램 한글(HWP)을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

∙ 반드시 2,000자 이상 작성

∙ 대표자명 및 기관(단체)명은 띄어쓰기 금지

※ K-스타트업(http://www.k-startup.go.kr)에서 다운로드 후 사용

□ 벤처창업 민간생태계 조성(단체)부문[서식 4-8-1호]

∙ 응 모 분 야 : 해당분야에 체크

∙ 대표자 사진 : 응모분야 단체의 대표자 사진 첨부(*jpg파일 / 100kb 이하 용량)

∙ 기관설립일 : 기관(벤처창업 지원관련) 설립일

∙ 소재지 : 해당기관 소재지 기재

∙ 사업자등록번호 : 응모하고자 하는 기관의 사업자등록번호

∙ 수 상 경 력 : 해당기관명으로 최근 5년간 수상실적 기입(민간제외)

∙ 운 영 기 간 : 해당기관 설립 이후 운영된 총 기간을 기입(년, 월, 일 단위 까지)

∙ 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2022년 정부 포상 신청 여부 작성

□ 벤처창업 민간생태계 조성(단체)부문 공적조서[서식 4-8-2호]

∙ (1) ~ (9)의 경우 대표자 인적사항 기재

∙ (8) 운영기간의 경우 기관 운영일부터 공고일 기준으로 산출하여 기재(단체)

∙ (13)의 공적요지에는 (24)의 주요공적 내용을 반드시 70자 내외로 요약하여 작성
(구체적인 수치로 나타나는 사항으로 작성)

벤처창업 민간생태계 조성(단체)부문
포상신청서 및 공적조서 작성요령(2)

□ (20) ~ (22)의 경력사항 작성 요령

∙ 단체 대표의 주요 학력과 경력을 구분하여 연도별로 연결이 되도록 작성(년, 월, 일 단위 까지)

< 작성 예시 >

(20) 시 작 일	(21) 종 료 일	(22) 이력사항
예시) 2000-01-01	2013-01-01	ㅎㅂ대학교 ㅊㅇ대학원 석사 졸업
예시) 2001-01-01	2014-01-01	주요경력 1
예시) 2002-01-01	2015-01-01	주요경력 2...

□ (23) ~ (24)의 과거 포상기록 작성 요령

∙ 훈·포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재

∙ 장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재

∙ 해당 내용은 반드시 증빙자료로 제출

□ (25)의 주요 공적내용 작성 요령

∙ 현재일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2022 → 2018 …)

∙ 주요 공적내용은 심사 항목별 주요 핵심 사항을 10page 이내로 기재하고, 심사시  주요 평가 지표가 되므로 개조식으로 서술(정확하게 누락 없이 기록)

∙ 신청기관의 주요업적 내용을 요약해서 정리하되, 기관 성과 및 차별성 등을 중심으로 기재

□ 정부포상에 대한 동의서 [서식 4-8-2호-①]

∙ 내용을 읽고 포상 신청기업 대표가 서명날인 할 것

〔서식 4-8-1호〕

「지원기관 분야」벤처창업 민간생태계 조성(단체)부문

□ 응모기관 기재항목
기 관 명				(한글)			(영문)		대표자 사진(3×4) 별도 첨부
사업자등록번호							법인등록번호
기관 설립일				년 월 일( 년 개월)			홈페이지
소재지(주소)				(우편번호) ※ 도로명 주소 기입
구 분				□ 민간 협·단체 □ 대학 □ 기타
전화번호							이메일
운영 기간				년 개월 일
정부 포상 중복 신청 여부					□ 해당 □ 미해당 / 포상명 : (예. 2022 무역의 날)
연락처	대표자		성명	(한글) (한문)			전화번호
							핸드폰
							이메일
			최종학력				본적주소	※ 도로명 주소 기입
	실무자		성명				전화번호
							핸드폰
							이메일
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1		□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2		□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 이하인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 이상 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정 시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
최근 5년간 수상실적 (민간제외)
· 해당기관명으로의 수상실적 기재						·
·						·
·						·
·						·
위와 같이 「2022 벤처창업진흥유공포상」지원기관분야 벤처창업 민간생태계조성 (단체)부문 포상을 신청합니다. 2022. . . 기관장 (인) 중소벤처기업부장관 귀하

〔서식 4-8-2호〕

벤처창업 민간생태계 조성(단체)부문 공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호 (생년월일)			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소
(6) 직 업		예시) 기업인, 회사원 등
(7) 소 속				(8) 운영기간(공고일 기준)				년 개월 일
(9) 직 위				(10) 발굴·지원 벤처 기업인·창업자 수
(11) 공적분야		공란		(12)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘22.04.18
(13)공적요지(반드시 70자 내외) 서술식이 아닌 개조식으로 작성
(14) 추천훈격							(15) 추천순위
조 사 자
(16) 소 속							(17) 직 위
(18) 직 급							(19) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(20) 시 작 일	(21) 종 료 일	(22) 이력사항
예시) 2000-01-01	2015-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 수여일자	(24) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2019-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(25) 공 적 사 항
* 분야별 심사항목을 참고하여 2,000자 이상 작성 * 선정기준 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 * 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 * 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재) 작성예시 : ◦ 중소기업 기술개발 지원 - oo 회사에서 재직하며 중소기업에 대한 기술지도 수행 -’oo년 중기청 “중소기업직무기피요인 해소사업”수행 통해 고강도·고위험 노동여건을 개선하기 위한 자동화 시스템 개량 과제 수행 ◦ 원천개발 기술 보유(핵심기술) - 국내 최초로 oo 상용화 기술 개발 ◦ 창업기업 육성·지원 - 중소벤처기업부 창업·벤처업무 통해 중소기업 지원 업무 수행 - 정부지원사업 수행, 보육기업 기술지도 등을 통해 창업기업 지원 - OO지역 창업기업 협의회 활동을 통한 참여업체 지원 ◦ 고용 증대 정책에 기여 - 창업 후 획기적 매출신장 달성 - 지속적 투자로 국내 경제활성화에 일익을 담당 ◦ 수출기업육성 500-500프로젝트 기업 선정 ◦ 벤처기업 인증, lnno-biz 인증 – 매출액 00백만원, 고용 00명

〔서식 4-8-2호-①〕

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」 제8조 제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022.   .   .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

〔서식 4-8-2호-②〕

벤처창업 지원실적 및 수공기간

□ 단체 수공기간

순번	운영 시작일			운영 종료일			조직명	지원사업내역	수공기간
	년	월	일	년	월	일			년	개월	일
1	18	8	15	21	6	30	창업지원단		2	10	16
2	15	6	1	17	6	30	창업보육센터		2	1	0
3
4
5
합 계									4	11	16

* 기관운영일 시작일 부터 공고일 까지

□ 발굴 및 지원 벤처기업인·창업자 명단 (공고일 기준 최근 3년 이내 창업지원 실적)

순번	대표자명	회사명	사업자 등록번호	사업자 등록일	지원내용
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* 사업자등록일 기준 (사업자등록증이 있는 창업자에 한하여 기입)

□ 포상기록

순번	구분	포상발급기관	포상일시	포상내용
1	훈장/포장/표창/상장		년 월 일
2
3
4
5

* 최근 5년간 포상기록(훈장‧포장‧표창‧상장별로 기록)

□ 주요 연혁

순번	날짜	주요활동	비고
1	년 월 일
2
3
4
5

□ 증빙서류

증 빙 서 류

- 발굴·지원 벤처기업의 벤처기업확인서·창업자 사업등록증, 지원내역(협약서 등) 증빙

- 대표자 이력서 등 증빙

- 수공기간 증빙(건강보험 자격득실확인서)

[붙임 4-9]

2022 벤처창업진흥유공

- 지원기관 유공포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

벤처창업 민간생태계 조성(개인)부문

제출서류 Checklist

성 명

제출서류	Y	N
1. [서식 4-9-1호] 포상신청서 1부
2. [서식 4-9-2호-①,②] 개인부문 공적조서 외 각 1부
3. 신청자 이력서 1부(*hwp파일 / 경력사항, 년, 월, 일까지 기재)
4. 신청자 증명사진 1부(*jpg파일 / 100kb 이하 용량)
5. 해당기관 소개서 1부(*hwp / 10매 이내)
6. 각종 포상입증자료 / 공적조서 증빙자료 1부
7. 기부실적 등 사회봉사활동 실적 증빙자료 1부

※ 위 제출서류 중 1번~2번만 온라인(http://www.k-startup.go.kr) 제출(필수 사항)하며, 서류심사 통과자에 한해 추후 3번~7번 자료 제출요청

※ 기부실적은 기부실적 표 작성으로 갈음하며, 필요시 증빙자료 요청할 수 있음

<주의사항>

1. 파일명은 “(성명) 2022 벤처창업진흥유공 지원기관 분야(민간-개인)”으로 반드시 압축하여 업로드

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지 (직인 스캔하여 한글파일에 삽입하여 작성)

3. 직인파일 스캔이 어려울 경우, 증빙자료 함께 원본파일 우편으로 제출

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인요망

※ 1-3의 경우 신청자는 추천기관에서 제출서류 검토 후 해당기관의 추천여부에 따라 접수

⇒ 추천서는 증빙서류와 함께 K-Startup 제출 후 운영기관으로 지방청 등에서 추천명부를 보낸 경우 해당 내역(메일, 공문 등)으로 갈음하며 최종 수상자로 확정된 자(개인)는 원본을 창업진흥원에 우편으로 제출

※ 6번∼7번 경우 해당자만 제출

※ 접수 마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출 시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

※ 최종수상자로 확정된 자는 해당자료(1∼7번)를 1권으로 제본하여 우편 제출

⇒ 우편제출 : (30141) 세종특별자치시 집현중앙7로 16(집현동) 창업진흥원 5층
창업교류협력실 벤처창업진흥유공 창업활성화 정부포상 담당자
(TEL. 044-410-1715)

벤처창업 민간생태계 조성(개인)부문
포상신청서 및 공적조서 작성요령(1)

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 워드프로세서 프로그램 한글(HWP)을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

∙ 2,000자 이상 작성

∙ 성명 및 소속기관명은 띄어쓰기 금지

※ K-스타트업 (http://www.k-startup.go.kr)에서 다운로드 후 사용

□ 벤처창업 민간생태계 조성(개인)부문 [서식 4-9-1호]

∙ 신청자사진 : 응모분야 단체의 신청자 사진 첨부(*jpg파일/ 100kb 이하 용량)

∙ 기관설립일 : 기관(벤처창업 지원관련) 설립일

∙ 사업자(법인)번호 : 소속기관의 사업자등록번호

∙ 수상경력 : 신청자의 최근 5년간 수상실적 기입(민간제외)

∙ 수공기간 : 신청자의 현재근무경력 및 이전경력(벤처창업 관련 분야)을 공고일 기준으로 산출하여 기재(년, 월, 일단위 까지)

· 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2022년 정부 포상 신청 여부 작성

□ 벤처창업 민간생태계 조성(개인)부문 공적조서[서식 4-9-2호]

∙ (1) ~ (9)의 경우 신청자 인적사항 기재

∙ (8) 업적도 수행사업의 경우 최근 3년간 신청자가 수행한 벤처창업 지원사업명 작성(예 : 2020년 초기창업패키지)

∙ (10) 창업자 발굴 수의 경우 (8)을 통해 발굴한 창업자수를 기재

∙ (12) 수공(근무)기간의 경우 창업정책의 입안 및 집행 또는 창업진흥과 관련된 전 경력을 합산하되, 공고일 기준으로 산출하여 기재할 것

∙ (13)의 공적요지에는 (24)의 주요공적 내용을 반드시 70자 이내로 요약하여 작성
(구체적인 수치로 나타나는 사항으로 작성)

벤처창업 민간생태계 조성(개인)부문
포상신청서 및 공적조서 작성요령(2)

□ (20) ∼ (22)의 주요경력은 해당 분야 및 전 직장의 벤처창업 지원 관련 업무까지 기재

∙ 근무기간(수공기간)을 확인하는 주요내용으로 연도별 연결이 되도록 작성

∙ 반드시 년, 월, 일까지 작성하며 공백 기간은 수공기간에서 제외

< 작성 예시 >

(20) 시 작 일	(21) 종 료 일	(22) 이력사항
예시) 2000-01-01	2013-01-01	ㅎㅂ대학교 ㅊㅇ대학원 석사 졸업
예시) 2001-01-01	2014-01-01	주요경력 1
예시) 2002-01-01	2015-01-01	주요경력 2...

□ (22) ~ (23)의 과거 포상기록 작성 요령

∙ 훈·포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재

∙ 장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재

∙ 해당 내용은 반드시 증빙자료로 제출

□ (25)의 주요 공적내용 작성 요령

∙ 공고일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2022 → 2018…)

∙ 주요 공적내용은 심사 항목별 주요 핵심 사항을 10page 이내로 기재하고, 심사시  주요 평가 지표가 되므로 개조식으로 서술(정확하게 누락 없이 기록)

∙ 신청자의 주요업적 내용을 요약해서 정리하되, 성과 및 차별성 등을 중심으로 기재

□ 정부포상에 대한 동의서 [서식 4-9-2호-①]

∙ 내용을 읽고 포상 신청자가 서명날인 할

□ 벤처창업 지원실적 및 수공기간 [서식 4-9-2호-②]

∙ 벤처창업 지원(개인) 수공기간 : 해당분야, 공고일 기준으로 벤처창업 지원 관련 업무 수공기간 기재

∙ 발굴 및 지원 벤처기업인·창업자 명단 : 공고일 기준 최근 3년 이내 창업지원 실적 기재

∙ 포상기록 : 훈장 / 포장 / 표창 / 상장별로 구분하여 과거 5년간 포상기록 기재

∙ 창업 지원업무 관련 주요 경력 : 근무처 및 주요업무 등을 명확히 기재

∙ 발굴 및 지원 벤처기업인·창업자 사업자등록증, 지원내역(협약서 등) 증빙, 해당 기간 동안 기관에서 벤처창업 지원 업무를 담당한 경우 경력증명서, 최종학위증명서 등 증빙 첨부

〔서식 4-9-1호〕

「지원기관 분야」벤처창업 민간생태계 조성(개인)부문

□ 소속기관 기재항목
기 관 명		(한글)			(영문)
대표자명		(한글)			(한문)
사업자등록번호					법인등록번호
기관 설립일		년 월 일( 년 개월)			홈페이지
소재지(주소)		(우편번호) ※ 도로명 주소 기입
전화번호					이메일
□ 응모자 기재항목
응모자명		(한글)			(영문)		사진(3×4) 별도 첨부
주민등록번호					국적	□ 내국인 □ 외국인
주소		(우편번호) ※ 도로명 주소 기입
본적 주소		(우편번호) ※ 도로명 주소 기입
전화번호					이메일
수공 기간		년 개월 일			최종학력
정부 포상 중복 신청 여부			□ 해당 □ 미해당 / 포상명 : (예. 무역의 날)
구분		□ 협·단체 임직원 □ 교원(공립·사립) □ 민간인 □ 기타
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1	□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2	□ 본인은 2022 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 이하인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 이상 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정 시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
최근 5년간 수상실적 (민간제외)
· 해당기관명으로의 수상실적 기재				·
·				·
·				·
·				·
위와 같이 「2022 벤처창업진흥유공포상」지원기관분야 벤처창업 민간생태계조성 (개인)부문 포상을 신청합니다. 2022. . . 기관장 (인) 중소벤처기업부장관 귀하

〔서식 4-9-2호〕

벤처창업 민간생태계 조성(개인)부문 공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호 (생년월일)			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소
(6) 직 업		예시) 기업인, 회사원 등
(7) 소 속				(8) 업적도				수행사업
(9) 직 위				(10) 발굴·지원 벤처 기업인·창업자 수
(11) 공적분야		공란		(12)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘22.04.18
(13)공적요지(반드시 70자 내외) 서술식이 아닌 개조식으로 작성
(14) 추천훈격							(15) 추천순위
조 사 자
(16) 소 속							(17) 직 위
(18) 직 급							(19) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(20) 시 작 일	(21) 종 료 일	(22) 이력사항
예시) 2000-01-01	2053-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 수여일자	(24) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2019-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(25) 공 적 사 항
* 분야별 심사항목을 참고하여 2,000자 이상 작성 * 선정기준 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 * 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 * 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재) 작성예시 : ◦ 중소기업 기술개발 지원 - oo 회사에서 재직하며 중소기업에 대한 기술지도 수행 -’oo년 중기청 “중소기업직무기피요인 해소사업”수행 통해 고강도·고위험 노동여건을 개선하기 위한 자동화 시스템 개량 과제 수행 ◦ 원천개발 기술 보유(핵심기술) - 국내 최초로 oo 상용화 기술 개발 ◦ 창업기업 육성·지원 - 중소벤처기업부 창업·벤처업무 통해 중소기업 지원 업무 수행 - 정부지원사업 수행, 보육기업 기술지도 등을 통해 창업기업 지원 - OO지역 창업기업 협의회 활동을 통한 참여업체 지원 ◦ 고용 증대 정책에 기여 - 창업 후 획기적 매출신장 달성 - 지속적 투자로 국내 경제활성화에 일익을 담당 ◦ 수출기업육성 500-500프로젝트 기업 선정 ◦ 벤처기업 인증, lnno-biz 인증 – 매출액 00백만원, 고용 00명

〔서식 4-9-2호-①〕

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」 제8조 제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022 .     .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

〔서식 4-9-2호-②〕

벤처창업 지원실적 및 수공기간

□ 개인 수공기간

순번	근무시작일			근무종료일			소속	수공내역	수공기간
	년	월	일	년	월	일			년	개월	일
1	18	8	15	21	6	30	창업지원단		2	10	16
2	15	6	1	17	6	30	창업보육센터		2	1	0
3
4
5
합 계									4	11	16

* 창업지원단, 창업보육센터 등 창업 지원 관련 업무인 경우에만 기재

□ 발굴 및 지원 벤처기업인·창업자 명단 (공고일 기준 최근 3년 이내 창업지원 실적)

순번	대표자명	회사명	사업자 등록번호	사업자 등록일	지원내용
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* 사업자등록일 기준 (사업자등록증이 있는 창업자에 한하여 기입)

□ 포상기록

순번	구분	포상발급기관	포상일시	포상내용
1	훈장/포장/표창/상장		년 월 일
2
3
4
5

* 과거 5년간 포상기록(훈장‧포장‧표창‧상장별로 기록)

□ 벤처창업 지원업무 관련 주요 경력

순번	시작일	종료일	근무처	주요업무
1	년 월 일	년 월 일
2
3
4
5

□ 증빙서류

증 빙 서 류

- 발굴·지원 벤처기업의 벤처기업확인서·창업자 사업자등록증, 지원내역(협약서 등) 증빙

- 해당기간 동안 기관에서 벤처창업 지원 업무를 담당한 경우 경력증명서 등 증빙

- 최종학위증명서 등 응모자 학위 증빙

- 수공기간 증빙(건강보험 자격득실확인서)